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各 類 診 斷 書 申 請
類別
名稱
金額
 
類別
名稱
金額





乙種診斷書/每份(中文)
120


病症暨失能診斷書
1000
英文診斷書/每份
200
鑑定檢查費
500
甲種診斷書/每份   
500
鑑定書費
1,000
兵役證明用診斷書/每份
500
精神鑑定費
13,000
重大傷病證明/每份
120



門診體檢證明
100
醫療給付診斷證明書/每份
500
住院體檢證明
300
中文出生證明書/每份
50
住院體檢報告
500

中文死亡證明書/每加一份
(第一次申請三份以內免費)

50



收據複製

20
甲種/兵役診斷書複製/每份
50
乙種診斷書複製/每份
30
英文死亡證明書/每份
200
醫療費用證明書/每份
80
英文預防注射證明書/每份
200
醫療費用證明書,第二份起
20
中文預防注射證明書/每份
100





病歷複製基本費
200
其他中文證明文件/每份
150
病歷複製費,每頁
5
其他英文證明文件/每份
300
病歷彩色影印費,每張
50
中文病歷摘要(份)
1,000


保險機關之傷病診斷書/每份
200

飲食治療指導費
200
保險機關之殘廢診斷書/每份
500
保險公司查詢資料費
1,000
單張X光影像光碟複製
200/CD1片
  特殊攝影或X光片複製<700MB
500/CD1片
特殊攝影或X光片複製>700MB
600/DVD1片
申請方式

(一)各類診斷書
1.住院者請於出院前向病房護理站提出申請。
2.出院後申請者,請掛號原主治醫師門診開立。
3.門診病友請掛號原就診科門診開立。
4.已開立過之乙種診斷書可至病友服務室申請每份120元。
(二)複製病歷
1.需3個工作天,請至病友服務室辦理。
2.若當日有看診可向看診醫師提出申請。
(三)X光片拷貝
1.請至病友服務室申請。
註:申請上述資料請備齊『須備證件』

須備證件

1.申請人必須為本人(病人)或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意。
2.申請人及病人需備身份證件正本,兒童請持戶口名簿
3.受委託代為申請者,必須出示申請人及受託者之身份證件及簽署之委託書正本。

備註

1.各類申請書經醫師開立簽章後,持繳費收據至病友服務室蓋醫院證明書印信。
2.診斷書如已有醫院印信者,則不再用印。(例:乙種診斷證明書)

 

 

資料來源:病友服務室  分機:5261
總機電話:07-3121101
語音掛號:07-3208181 07-3218753(24小時開放)
人工掛號:07-3212831(開放時間
                   週一 ~ 週五08:00~16:00、週六08:00~11:00)
院址:807高雄市三民區自由一路100號 No.100 , Tzyou 1st Road Kaohsiung 807 , Taiwan
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更新日期: 2017/08/01
系統版號: 13.12.27.1