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各 類 病 歷 複 製 申 請/影像光碟申請方式說明
 
                ★表單下載:病歷資料申請單及委託書(Word檔Pdf檔)

 

網路申請
現場申請

申請時間

24小時

星期一~星期五:08:00-21:00
星期六:08:00~12:00

費用

1.病歷複製申請需基本作業費200元(含影印10頁以內),第11頁起每頁影印費5元。
2.放射科(X-ray、MRI、CT)與內視鏡(胃鏡、大腸鏡)光碟申請500元/片,容量超過700MB加100元。
註:
1.眼科各種檢查影像光碟申請,請直接至眼科門診區轉診收發室洽詢。
2.中文病歷摘要申請,請至現場辦理

  申請時程

病歷影印或報告影印:
原則上需3個工作天,但若提前完成,將立即通知取件。
(如為出院病人,出院病歷摘要建議於出院後隔日再申請辦理)

通知方式

自行查詢進度

病友服務室電話通知

取件時間與地點

時間:星期一至星期五8:00~21:00
         星期六8:00~12:00
地點:病友服務室

注意事項

1.請務必備妥相關證件至病友服務室取件,否則為保護病人隱私,恕無法取件。
2.網路申請病歷資料,若聯絡3次無法確認複製內容即取消此次申請,改由現場申請。
3.曾經使用網路申請病歷影本/影像光碟而未取件,將停止網路申請權利。
4.未於規定內完成領件,該案件於保存一個月後銷毀。
5.長期與持續於本院就診之病友非於本院宣布死亡,緊急辦理入殮所需「病歷複製」與「診斷證明書」,夜間(9時以後)與假日請備妥相關證件至急診業務室申請。

 

資料及申請人

俱備文件

本人申請

身分證件正本。

代理人申請

1.病人身分證件正本。
2.代理人身分證件正本。
3.病人之委託同意書。

未成年人之資料
(由法定代理人申請)

A.法定代理人身分證件正本。
B.法定代理人與未成年病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。

未成年人之資料
(由代理人申請)

A.法定代理人身分證件正本。
B.法定代理人與未成年病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
C.法定代理人之委託同意書。
D.代理人身分證件正本。

往生者資料之申請

A.具繼承權者或直系血親者之身分證件正本。
B.與病人之關係證明文件。
C.病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。

申請出生證明書

※申請時間:
星期一~星期五:08:00-21:00
星期六:08:00~12:00

於民國93年1月1日出生,且接生醫師仍在本院執業者,請至本院病友服務室進行申請作業

需備文件

◎申請中文出生證明書: 父母親雙方雙證件及戶口名簿
費用
◎中文出生證明書: 一份50
◎若需英文出生證明書者,請自行翻譯或轉交翻譯社翻譯中文出生證明為英文版後,送至法院公證,方具法律效力

於民國93年1月1日出生,或接生醫師現已不在本院執業者,請至戶政事務所進行申請作業

需備文件
◎申請中文出生證明可至全國任一戶政事務所辦理
◎攜帶本人身分證、印章(或簽名)申領即可
◎父母親可直接代為辦理(攜帶身分證)
◎委託三等親內親戚申請者,受委託人應繳驗身分證明文件正本及委託書,
◎英文出生證明需自行翻譯或轉交翻譯社翻譯中文出生證明為英文版後,送至法院公證,方具法律效力
(詳細流程請洽各戶政事務)

資料來源:病友服務室  分機:5261
總機電話:07-3121101
語音掛號:07-3208181 07-3218753(24小時開放)
人工掛號:07-3212831(開放時間
                   週一 ~ 週五08:00~16:00、週六08:00~11:00)
院址:807高雄市三民區自由一路100號 No.100 , Tzyou 1st Road Kaohsiung 807 , Taiwan
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更新日期: 2017/11/10
系統版號: 13.12.27.1