壹、藥物中毒
一、Salicylate
中毒
1.
如何評估水楊酸中毒？
1)
由服用量預估：
服食量
＜150 mg/kg mild
150∼300
mg/kg moderate
＞300-500 mg/kg severe
2)
由臨床症狀評估：
Tinnitus
出現
Hyperventilation
Anionic gap上升之metabolic
acidosis
3)
由血中濃度評估，本院毒藥物諮詢檢驗中心可檢測
Salicylate 在
6hrs 時抽血，超過
45mg/dl中毒
Methylsalicylate
在 2hrs
時抽血，超過 45mg/dl
中毒
2.
如何治療水楊酸中
1)
支持療法
2) NaHCO3
5Amp+N/S 500c.c.+15%KCl 5c.c. IV for one hour st
NaHCO3
2Amp+N/S 500c.c.+15%KCl 5c.c. IV q6h
keep PH 7.45∼7.55
or Urine PH 7.5∼8.0
3) HD
Serum level
＞100mg/dl
時
Coma
Heart failure or renal
failure
Intractable metabolic
acidosis
二、
Acetaminophen 中毒
1.
如何評估 Acetaminophen
中毒
1)
以服食劑量預估＞150mg/kg
2)
以血中濃度預估，在 4hrs
時抽血＞150ug/ml，本院毒藥物諮詢檢
驗中心可檢測
2.
如何治療
1)
Activated charcoal 之給予：不論有無給解毒劑，一律給一劑，雖然
activated charcoal會吸附解毒劑，但研究結果影響不大
2) 口服解毒劑之給予
(N-acetylcysteine)
口服NAC 140mg/kg loadong，70mg/kg
q4h×17次
NAC
吐出須馬上補一劑
a.可加果汁等合併給予
b.可用胃管給予
c.可打primperan後再給予
3)
靜脈口服解毒劑之給予 (N-acetylcysteine)
NAC 140mg/kg loadong，70mg/kg
q4h×12次
此兩天dose
比較好記
4)
若 Acetaminophen
中毒太重或昏迷可直接洗 HD
三、BZD中毒
1.
如何評估？
1)
打 Flumazenil 0.5mg IV
st，無效可再追加一支
a. clear→BZD中毒
b. partial response→mixed
drug、ethanol、hepatic
encephalopathy
c.
合併 TCA
中毒者不要使用，易seizures and
ventricular
dysrhythmias.，epileptic
patients 有BZD中毒也不要使用
d.
本院緊急生化可檢測BZD level,
陽性可當服食過 BZD之參考
，陰性並不表示沒有服用過BZD，因為有些代謝太快或濃度太低，可能測不到，濃度高低和臨床症狀並不成正比。
2)
注意那些 complication
？
a. aspiration
pneumonia (老人家)
b. bed sore & bullae (躺太久)
c. rhabdomyolysis (躺太久)
d. deep vein
thrombosis(姿式不良)
2.
治療以支持性療法為主，並治療併發症
四、三環抗抑鬱劑中毒
1.
三環抗抑鬱劑中毒要注意些什麼？
1) moderate
to serious exposures - 10 to 20 mg/kg PO.
2) QTc
prolonged, QRS widening, 小心R
on T, Torsade de pointes
3)
conscious disturbance
4)
測血中濃度，本院毒藥物諮詢檢驗中心可檢測
2.
應如何治療
1) NaHCO3
5Amp+N/S 500c.c.+15%KCl 5c.c. IV for one hour st
NaHCO3
2Amp+N/S 500c.c.+15%KCl 5c.c. IV q6h
keep pH 7.45∼7.55
or Urine pH 7.5∼8.0
2)
如 VT
則照 ACLS
上治療，不可給 antiarrhythmia
Class Ia 之藥
物 (例
procainamide)
3)
支持性療法
五、鋰鹽
(lithium) 中毒
1.
鋰鹽中毒要注意些什麼？
1)
治療躁鬱症
(manic-depressive disorder)
者可能使用
2)
活性碳或瀉劑，無治療效果
2.
鋰鹽中毒症狀
1)
嗜睡、神智混亂、記憶力變差、譫妄、抽搐、昏迷、近端肌肉無力、步態不穩、失禁、異常反射、肌肉束抽動、類似巴金氏症
2)
腸胃道毒性：噁心、嘔吐、腹瀉
3)
腎毒性：夜尿、尿崩症、遠端腎小管酸血症、近端腎小管異常(高劑量時)及暫時性的腎功能異常
4)
心臟毒性：
ST-T
波的異常、傳導阻礙、QT
間隔延長、U
波及偶發性的低血壓
3.
鋰鹽中毒檢查
1)
心電圖、生化檢查、血球計數、動脈血液氣體分析
2)
測血中濃度，本院毒藥物諮詢檢驗中心可檢測
a.
治療濃度：
0.6-1.2 mEq/L
b.
輕度至中度中毒濃度：
1.5-2.5 mEq/L
c.
嚴重中毒濃度：
2.5-3 mEq/L
d.
亡死中毒濃度：
3-4 mEq/L
e.
第一次服食鋰鹽患者中毒濃度 3-6 mEq/L
可能沒有症狀
4.
鋰鹽中毒治療
1)
0.9%
的氯化鈉溶液
2)
furosemide
利尿劑使用，但是
thiazides and spironolactone
之使用反而使鋰鹽升高。
3)
血液透析
a.
血中濃度達
3.5-4 mEq/L
b.
慢性鋰鹽中毒：中樞神經、心血管、腎衰竭的症狀
c.
急性中毒：
< 3.5-4 mEq/L，症狀
(+)
六、阻斷型抗鬱劑(serotonin
uptake inhibitor)中毒
1.
阻斷型抗鬱劑中毒症狀
1) Fluvoxamine (Luvox
) (>1g)
：
昏睡、嘔吐、腹痛、手抖、肝功能異常、心跳變慢、輕微抗乙醯膽鹼症狀、抽搐、昏迷
2) Paroxetine (Seroxat)
：
中樞神經抑制、手抖、姿態性低血壓、心搏加速、頭痛、心悸、流汗、解尿困難、視力模糊、口乾、焦慮、椎體外症候、嘔吐
3) Fluoxetine
(Prozac) (>400-800mg )
：
嗜睡、頭痛、緊張、噁心、嘔吐、手抖、心搏變慢或變快
2.
阻斷型抗鬱劑中毒治療
1)
洗胃、灌活性碳
2)
抽搐：
diazepam, phenobarbital, phenytoin, muscle relaxant
3)
心律不整：
lidocaine, inderal, MgSO4
4)
低血壓時：以水份補充,
norepinephrine, dopamine
七、單胺氧化酶抑制劑(MAO)中毒
1. 單胺氧化酶抑制劑 (phenelzine, tranylcypromine, pargyline, nialamide,
moclobemide
and isocarboxazid)
2.
單胺氧化酶抑制劑中毒要注意些什麼？
1)
增加體內
norepinephrine, dopamine and seortonin
之濃度
2)
嚴重中毒：
>2-3mg/Kg
3)
致死：
>4-6mg/Kg
3.
單胺氧化酶抑制劑中毒分期
1)
潛伏期
(< 12
小時)
：無明顯症狀
2)
興奮期：
3)
輕度中毒：頭痛、潮紅、擴瞳、心悸、手抖、反射加強
4)
中度中毒：流涎、肌肉張力增加、腸胃不適、肌肉束抽動
(fasciculation)、
神智不清、幻覺、高血壓、心搏加速、呼吸急促
5)
嚴重中毒：
昏迷、抽搐、低血壓、發燒、肺水腫、休克、死亡
6)
抑制期：繼續昏迷及休克
7)
併發症期：有溶血、橫紋肌溶解症、瀰漫性血管內凝血病變、急性腎衰竭、肺水腫
4.
單胺氧化酶抑制劑中毒治療
1)
洗胃、灌活性碳
2)
抽搐：
diazepam, phenobarbital, phenytoin, muscle relaxant
3)
心律不整：lidocaine,
inderal, MgSO4
4)
高血壓：
nitroprusside, phentolamine (hydralazine, thiazide, methyldopa
不能用)
5)
低血壓：
水份補充、norepinephrine,
dopamine
6)
高燒：
acetaminophen, external cooling, dantrolene, but not bromocriptine
7)
肌肉僵直：
diazepam, muscle relaxant, but not succinylcholine
8)
應至少觀察
24 小時
9)
飲食上應避免接觸含有大量
tyramine
的食物：
chocolate, aged cheese, chianti, vermouth, pickled fish, and concentrated yeast
extracts.
5.
單胺氧化酶抑制劑用藥禁忌
1)
Interaction: methyldopa, guanethidine, clonidine, reserpine, and
meperidine.
2)
Serotonin syndrome: clomipramine, fluoxetine, lithium, meperidine,
tricyclic antidepressants, or selective serotonin reuptake inhibitors.
3)
Severe life threatening hypertensive crisis : ephedrine,
phenylpropanolamine, metaraminol, phenylephrine, dopamine, amphetamine, and
cocaine.
八、抗精神分裂病藥物(neuroleptics)中毒
1.
作用機轉
1)
中樞的dopamine
接受器被抑制
2)
對抗甲型交感神經、組織胺、serotonin
及乙醯膽鹼接受器
3)
心臟也可能具有
quinidine
類似的細胞膜穩定作用，而會產生心律
不整
2.
抗精神分裂病藥物分類
1)
phenothiazine :
dimethylamine
(chlorpromazine) :
姿態性低血壓、抗乙醯膽鹼
piperazine (
prochlorperazine、fluphenazine)
:
椎體外徵候、鎮靜、
NMS
piperidine (
thioridazine) :
抗乙醯膽鹼作用、抗甲型交感神經接受器
2)
butyrophenone ( haloperidol、droperidol
) :
椎體外徵候、鎮靜、
NMS
3)
thioxanthine ( chlorprothixene) :
與
phenothiazine
類似
4)
loxapine :
與
phenothiazine
類似
3.
抗精神分裂病藥物之中毒症狀
1)
急性中毒：
神智改變、縮瞳、呼吸抑制、昏迷、反射增強、
體溫調節異常、鎮靜、抽搐、步態不穩或在少數患者
產生譫妄、擴瞳
2)
椎體外症候：
坐立不安、類似巴金氏症候
(rigidity,
bradykinesia,
resting tremor)
、
dystonia (
torticollis,
oculogyric crisis)
、
tardive dyskinesia
3)
NMS (neuroleptic malignant syndrome)：
肌肉僵直、高燒、神智不清、自主神經失調(流汗、血壓及心跳不穩)、肝功能異常、CPK
昇高等症狀
併發症：吸入性肺炎、休克、電解質異常、腎衰竭、腦損傷，可持續
5-10 天
4)
姿態性低血壓
：
dimethylamine, piperidine
5)
心臟傳導阻礙
：
piperidine >dimethylamine >butyrophenone > loxapine，
QT 間隔或PR
間隔延長、心搏加速，心律不整
(如
torsade de pointes, ventricular tachycardia)
6)
高血壓：
Dimethylamine, butyrophenone, loxapine
7)
過敏性肝病變、視力變差、白血球降低、光過敏、陰莖異常勃起、高或低血糖
8)
突發性死亡：thioridazine
4.
抗精神分裂病藥物實驗室檢查
1)
一般的生化、血球計數、動脈血液氣體分析、心電圖及
X 光檢查
2)
如有
NMS，檢查腦部電腦斷層或腦脊髓液以與其他感染或中樞神經病兆區分
5.
抗精神分裂病藥物之治療
1)
洗胃、給活性碳，但不催吐
2)
低血壓：補充水份及給予升壓劑
3)
心室性心律不整：
lidocaine、phenytoin
4)
Torsade de pointes : MgSO4, isoproterenol, overdrive cardiac
pacing
5)
椎體外症候
(不包括
tardive dyskinesia)：diphenhydramine,
抗乙醯膽鹼藥物 (
biperiden, trihexyphenidyl )
6)
Tardive dyskinesia
：抗乙醯膽鹼藥物、reserpine,
diltiazem
7)
NMS
時：體外降溫、補充水份及電解質，dantrolene
1-2mg/Kg, bromocriptine 7.5-60mg/day
8)
治療感染
9)
抽搐：
diazepam, phenobarbital, phenytoin, muscle relaxant
九、Tegretol
(carbamazepine) 中毒
1. Tegretol
中毒機轉
1)
. Tegretol (carbamazepine)
中毒機轉類似三環抗鬱劑
2)
代謝物
10,11-epoxide仍具有部份與三環抗鬱劑類似的藥理作用，如鎮靜、抗乙醯膽鹼、抗憂鬱
2. Tegretol (carbamazepine)
中毒症狀
1)
< 40μg/ml
嘔吐、眼震、步態不穩、幻覺、反射增強、昏睡、口齒不清
2)
>40μg/ml
抽搐、肺積水、呼吸抑制、心搏變快、房室傳導阻滯、低血壓、QRS
間隔延長、QTc
間隔延長、心室性心律不整、躁動、橫紋肌溶解症、高血糖、低血鉀、反復性昏迷、甚至死亡
3)
慢性中毒者：
白血球及血小板過低症、皮膚過敏性反應、抗利尿激素分泌異常增加
(SIADH)、肝炎
3. Tegretol (carbamazepine)
中毒治療
1)
洗胃、活性碳灌洗、支持性療法，但不催吐
2)
呼吸抑制：氣管插管
3)
低血壓：
補充水份、升壓劑
4)
抽搐：
diazepam, lorazepam, phenobarbital and/or phenytoin
5)
橫紋肌溶解症：補充水份，sodium
bicarbonate及電解質
6)
心臟傳導阻礙：
atropine
、心律調節器
7)
追蹤血中濃度
>.10μg/ml
中毒，本院緊急生化可檢測
十、Depakene
(valproic acid) 中毒
1. Depakene
中毒機轉
1)
增加腦中的
GABA
含量或抑制 GABA
的回收，抑制腦部的抽搐活動及中樞神經的抑制
2)
肝臟毒性：
黃疸、肝功能異常、高氨血症
、致死
2. Depakene (valproic
acid)
中毒症狀
1)
1,800mg
或濃度達
100μg/ml
：輕度的中樞神經抑制
2)
200mg/Kg
：嚴重的昏迷、呼吸抑制、QTc
間隔延長、血壓降低、反射降低、代謝性酸中毒、肝腎功能異常、高氨血症、血小板降低、高鈉血症、低鈣血症、貧血、白血球降低、胰臟炎、腦水腫、甚至死亡
3)
慢性中毒者：
骨髓抑制、胰臟炎、肝炎、腸胃不適
3. Depakene (valproic
acid)
中毒治療
1)
洗胃、活性碳灌洗、支持性療法，但不催吐
2)
呼吸抑制：氣管插管
3)
低血壓：
補充水份、升壓劑
4)
血液透析
5)
腦水腫：降腦壓藥物
6)
胰臟炎：
補充水份、注意營養狀態
7)
肝功能異常：
注意凝血機能、營養狀況的矯正
8)
追蹤血中濃度
>.100μg/ml
中毒，本院毒藥物諮詢檢驗中心可檢測
十一、Dilantin
(phenytoin) 中毒
1. Dilantin (phenytoin)
中毒機轉
1)
鈉離子通道的穩定作用：
2)
降低腦部的抽搐、中樞神經抑制
3)
減少心臟
SA node
的自主活動
4)
增加房室間的傳導
5)
誘發肝臟
cytochrome P450
氧化酵素的活性
6)
低白蛋白血症
7)
腎臟衰竭
8)
肝衰竭
9)
代謝異常
10)併用其他可能延長
phenytoin
代謝的藥物時
(phenobarbital、carbamazepine)
2. Dilantin (phenytoin)
中毒症狀
1)
20-30μg/ml：眼震、步態不穩
2)
30-40μg/ml：昏睡、言語不清、垂直眼震、手抖、反射增強、更嚴重的步態不穩、甚至無法坐穩
3)
40-50μg/ml
：產生神智不清或昏迷、擴瞳、抽搐(較少發生需找其他原因)、呼吸抑制
4)
50-70μg/ml
：致死
5)
心搏變慢、心臟收縮力變差、低血壓、房室傳導阻礙、心室性心律不整(心臟問題
IV
較易發生)、嘔吐、高或低血糖
6)
慢性中毒：過敏性肝炎、megaloblastic
anemia、osteomalacia
、
Stevens-Johnson syndrome
3. Dilantin (phenytoin)
中毒治療
1)
洗胃、活性碳灌洗、支持療法，但不催吐
2)
無特殊的解毒劑或幫助藥物排除的方法
3)
呼吸抑制：氣管插管
4)
低血壓：
補充水份、升壓劑
5)
抽搐：diazepam,
lorazepam or phenobarbital
6)
心臟傳導阻礙：
atropine
、心律調節器
7)
血糖高：
注射胰島素、足夠的水份；血糖低：補充血糖
8)
追蹤血中濃度，本院緊急生化可檢測
十二、Baclofen
中毒
1. Baclofen
中毒機轉
1)
抑制
substance P，抑制
dopamine
釋放
2)
具有
GABA
協同作用
3)
鉀離子傳導率的增加，增加抑制性的神經傳導物質的釋出
4)
鈣離子傳導率的降低而減少興奮性神經物質的釋出，解除橫紋肌的痙攣
2. Baclofen
中毒的症狀
1)早期：躁動
2) 3-5
小時：
四肢無力、昏迷、呼吸抑制、抽搐、譫妄、低血壓、心搏變緩、低體溫
3) 12-96
小時：戒斷症狀，抽搐、幻覺、失眠、神智混亂、躁動
4)
未治療：可能持續至
8 天之久
3. Baclofen
中毒的治療
1)
活性碳、洗胃、以支持療法為主，但不催吐
2)
應注意心跳、血壓、呼吸的照顧
3)
強迫利尿或血液透析
4)
抽搐：diazepam,
lorazepam, phenobarbital and/or phenytoin
5)
低血壓：
補充水份、升壓劑
6) 產生戒斷症狀者：治療劑量的 baclofen