「腦中風」專刊
2019.02 第38卷9期 執行編輯:林秀芬
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「與時間賽跑」-腦中風的急重症治療
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神經部   陳建甫 主治醫師 (108年2月)

78歲的王老太太,本身有心房顫動,高血壓病史,在門診規則服用抗凝血劑藥物治療。有一天突然發生右側肢體無力及語言障礙,經家人緊急送至醫院檢查。到院時的中風嚴重程指數-「美國國家衛生院中風量表」為26分,屬嚴重中風。緊急做電腦斷層檢查發現左大腦半球有些微低密度顯影,無出血跡象。而電腦斷層血管攝影顯示左中大腦動脈近端全阻塞,由於此時距離中風發生時間已超過三小時,且病人因中風相對嚴重且正服用新型口服抗凝血劑,不適合接受靜脈注射血栓溶解藥物,但有機會接受機械動脈血栓移除治療。於是立刻安排血管攝影,在中風發生後4小時的血管攝影中進一步證實左側中大腦動脈全阻塞。經緊急施作動脈內血栓移除術後,順利移除了血栓。隔天磁振造影檢視顯示僅有小範圍的基底核腦梗塞及再度通暢的左中大腦動脈,病人出院時僅留下些微的神經學症狀。 
腦中風是我們國人目前十大死因的第四位,事實上它從過去長期盤據第二位死因至現在下修到第四位,端賴近年來急性缺血性腦中風治療的不斷突破與進展,使得醫師在過往束手無策的治療,有了極為重大的轉變。

當發生急性缺血性腦中風時,腦部血管阻塞會造成局部腦組織缺血並產生急性中風症狀。血管阻塞後,其支配的腦細胞會有一小部分因為血流嚴重缺乏,喪失養分而在很短時間死亡,稱為缺血的核心。圍繞核心區域的細胞,稱為缺血半月影區(ischemic penumbra),此區所指的即是該區的腦細胞受到缺血的傷害影響,功能下降但並未或即將死亡。從病理生理的微觀角度,半月影區的腦細胞可藉由腦血管主幹阻塞後的側枝循環及缺血後的細胞抗凋亡機制,在短時間內維持存活尚不會立即死亡。但如短時間內(如12-24小時)無法改善缺血情形,終將使半月影區的細胞走向不可逆的死亡。每分鐘的缺血傷害,估計會造成約200萬細胞的死亡,所以越早改善缺血情形,越能夠減少神經功能的缺損。因此中風發生之後分秒必爭,這就是所謂「時間就是腦(time is brain)」的概念。 

中風發生3小時內,應盡速就醫進一步評估臨床狀況,若條件符合,立刻給予靜脈注射血栓溶解治療藥物,此項治療是急性中風治療的第一道防線。因此需謹記盡早就醫治療,以免耽誤了治療的契機。但是使用血栓溶解劑有兩個主要的限制,第一是只能使用在中風後很短時間到院的病人,並有不少排除條件,如正接受抗凝血劑治療、過去有顱內出血病史、3個月內有中風病史、14天內有大手術或嚴重創傷。第二是若遇到較大的血栓,如阻塞位置在中大腦動脈近端,內頸動脈或基底動脈等,其治療效果欠佳,大約只有兩成左右的血管再通率,遠低於其他阻塞位置的治療效果。若是來不及或是不符合施打血栓溶解藥物的病人,可以評估是否可以在6-8小時內使用機械取栓器把阻塞的大腦前循環血管打通,則會大幅提升三個月的良好預後比例,這是第二道防線。

目前國內腦中風的發生率仍很高,且因飲食西化,生活習慣不佳及高壓的工作環境,年齡層有下降的趨勢。倖存者多造成輕重不一的殘障,成為家庭、社會甚至國家的重大負擔。近年來急性缺血性中風均有明確的治療建議,但我們仍需要積極推廣腦中風的防治知識及資訊給一般的社會大眾,方能有效結合醫療的力量,以減少中風的致命率及殘障程度,增加病人康復的機會。

 

﹝門診時段﹞
週一下午、週二夜診、週四上午 

 

 

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