「腦中風」專刊
2019.02 第38卷9期 執行編輯:林秀芬
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吃了抗血栓藥物還中風,怎麼辦?
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神經部   周秉松 主治醫師 (108年2月)

76歲張婆婆長期有高血壓及糖尿病,半年前發生腦梗塞,經治療及復健後症狀改善,之後即服用阿斯匹靈以預防腦梗塞復發。此外,家屬對於張婆婆血壓及血糖的控制相當用心,張婆婆的藥物順從性也佳,故血壓及血糖都可以控制在標準範圍內。

然而,近幾日家屬發現張婆婆突然發生右側無力及口齒不清的情形,因此帶著張婆婆再次就診,經腦部磁振造影檢查,發現張婆婆發生了二次腦梗塞。被診斷二次腦梗塞後,張婆婆及其家屬非常焦慮,他們不了解明明都有按時吃藥,血壓及血糖也都控制在標準範圍內,為什麼還是會再發腦梗塞,另一方面,也對之後的治療方向感到憂慮。

        阿斯匹靈治療失敗(Aspirin treatment failure)的定義

腦梗塞病患發生二次腦梗塞的危險性較一般族群增高,因此預防腦梗塞復發的治療應及早且長期進行。現階段國內外臨床指引皆建議使用適當的抗血小板藥物作為次級預防非心因性腦梗塞的復發。根據臨床試驗的證據,目前在台灣有以下三種藥物可供選擇:Aspirin(阿斯匹靈)、Clopidogrel和Cilostazol。考量到藥物使用之方便性及健保給付之規範,阿斯匹靈為目前腦梗塞次級預防中最常使用的藥物。

然而,臨床上有些病人雖然持續使用阿斯匹靈卻無法得到預防作用,仍復發非心因性腦梗塞,我們將之稱為阿斯匹靈治療失敗(Aspirin treatment failure)。當一位病患出現阿斯匹靈治療失敗後,醫師應檢視其服藥順從性、阿斯匹靈使用的劑型和劑量、以及可能降低阿斯匹靈藥效之藥物交互作用。另外,病患本身的生理(如:年紀、抽菸、脫水等)及病理(如:高血壓、糖尿病)狀態是否會增加心血管疾病風險也是需要注意的地方。在澄清了以上原因後,會發現約有5-20%的病患無法被找到阿斯匹靈治療失敗的原因或其原因無法被治療。對於這些病患,除了阿斯匹靈外,其他抗血小板藥物的使用是需要考慮的。

        阿斯匹靈治療失敗(Aspirin treatment failure)的治療

在阿斯匹靈治療失敗後,抗血小板藥物的調整,可以有增加阿斯匹靈劑量、阿斯匹靈併用其他抗血小板藥物、或以其他抗血小板藥物取代阿斯匹靈等方法。在2017年的一篇整合分析文獻中顯示,在使用阿斯匹靈仍復發腦中風之病患,若更換抗血小板藥物或加上第二種抗血小板藥物,相對於繼續使用阿斯匹靈,可再降低30%復發腦中風之風險。然而,對於此類病患更換或加上哪一種抗血小板藥物有較佳之治療及安全性,目前仍無確定結論。台灣健保資料庫研究曾報告,使用阿斯匹靈仍中風病患若改以使用Clopidogrel作為抗血小板藥物,可下降46%再中風之風險。但由於研究使用回溯性的資料庫分析,證據等級稍有不足。

為了更進一步釐清在阿斯匹靈治療失敗後,哪一種抗血小板藥物的調整對於此類病患更有助益,同時也考慮到病患本身疾病狀況(如:腦部小血管病變、消化道出血、進展性腦梗塞)對於阿斯匹靈治療失敗後抗血小板藥物調整之影響,目前高醫正和臺灣其他醫療院所合作,進行一前瞻性的多中心登錄計畫,希望透過臺灣本土的臨床資料分析,了解各種不同之抗血小板藥物調整後之治療效果及安全性,以找出最適合臺灣阿斯匹靈治療失敗病患之藥物調整模式。

 

﹝門診時段﹞
週一夜診、週二下午、週四下午

 

 

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