「病人安全/醫病共享決策」專刊
2019.11 第39卷第6期 執行編輯:李佳蓉
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醫病共享決策:小兒頭部外傷需要做電腦斷層嗎?
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外傷及重症外科   葉永松 主治醫師 (108年11月)

家裡有小孩的家長,大概在孩子成長的過程總會經歷過小朋友頭部鈍傷的狀況。小兒頭部外傷,我們需要考慮三個面向:受傷機轉,過去病史,臨床症狀。而頭部外傷最怕的是受傷的危險機轉,或是發生喪失意識、嘔吐、明顯的神經學症狀,發生這些症狀的情況下,兒童腦出血的機會就有8%,其中需要開刀的只有1%。

危險的受傷機轉包含:(1) 從高速的交通工具摔出或被高速撞到,(2) 從高處跌落,一般來說高於一公尺或是 5 個階梯以上高度,(3)被重物(金屬物)大力撞擊,(4)兒童虐待。

過去病史包含:(1)凝血功能障礙,(2)之前接受過開顱手術,(3)癲癇。

異常的臨床症狀包含:(1)不等時間的意識喪失,(2)意識狀態改變,如出現嗜睡,精神狀態恍惚或是失憶,(3)受傷後出現癲癇的症狀,(4) 一直無法安撫的哭鬧,(5)不斷嘔吐(非一般性的溢吐奶),(6) 持續的嚴重頭痛,(7)步態不穩,(8)頭部明顯凹陷,眼匡周圍或是耳後出現不正常的瘀青,(9)耳漏或是鼻漏 (會一直不斷流出澄清像開水的水狀物)。

如果受傷後觀察四到六個小時,沒出現以上的症狀,那麼絕大部分的小孩是沒有任何臨床腦部損傷的證據,不需要經過特別的治療,不用擔心會有後遺症,也不需要特殊的儀器檢查。在受傷後的幾天,可能會有輕微頭痛頭暈噁心,這都是常見的症狀,大多會在兩週之內完全康復。這段時間盡量避免激烈運動即可。絕大多數的頭部外傷都屬於這一類。

如果很不幸的有出現以上的症狀,或屬於高度危險的受傷幾轉,或小孩本身有一些凝血問題或是之前接受過開顱手術,那麼就需要考慮腦部電腦斷層的檢查。大於0.2~0.3公分以上厚度的血塊在電腦斷層都可以被檢查出來。若小孩神經學正常,意識狀態穩定,大部分都少量出血都可以不需要開刀,只需要住院密切觀察即可,少量血塊大都會在兩週左右自然吸收,很少會留下嚴重的後遺症。若小孩有明顯的神經學症狀,意識狀態不好,也有證據指出是頭部外傷併顱內出血所引起的,那麼小兒神經外科的介入治療就有其必要,甚至有插管開刀的必要。

做電腦斷層的目的是確認有沒有腦出血等嚴重腦部傷害的情形,主要優點是能及時得知有無腦出血或顱骨骨折需要住院或手術治療。而風險是1.兒童會亂動,無法配合閉氣,會導致檢查無法進行或影像摸糊無法判讀,如投予鎮靜劑,偶會發生呼吸抑制造成呼吸停止、血壓下降、喉頭痙攣、抽搐等需進行急救處理的風險。2.可能在未來的幾天,如果發生意識變差、噁心嘔吐、四肢無力等延遲性腦出血症狀,會需要再做一次電腦斷層。3.兒童腦部發育中的細胞受輻射之影響遠大於成人,年齡愈小輻射致癌率愈高。

相對的,不做電腦斷層的優點是能減少電腦斷層輻射劑量暴露。風險則為觀察期如果突然意識變差、對痛無反應,可能是腦出血變大引起,會需要立即急救甚至插管以維持生命。故不做電腦斷層的替代方案可以為1.留院4至6小時,觀察兒童是否出現嗜睡、噁心、嘔吐及四肢活動力降低等腦壓增加的症狀。2.如出現以上腦壓增加的症狀,則安排電腦斷層檢查。3.如果沒有明顯的症狀,建議回家密切觀察2~3週。

小朋友頭部外傷是否需要做相關電腦斷層的檢查,相信在醫師解釋與相關評估表輔助下,再經由與醫師共同討論後,可以選擇最適合的檢查以及治療方式。

 

 

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