「病人安全/醫病共享決策」專刊
2019.11 第39卷第6期 執行編輯:李佳蓉
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病人安全:落實病人安全異常事件管理
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醫品病安中心   陳萱 組員 (108年11月)

依病人安全的核心概念即人皆會犯錯,苛責個人並無法提升安全,而人為錯誤的背後潛藏著系統性的失誤,透過鼓勵通報,並藉由系統性思維進行流程檢討改善,增加系統預測錯誤能力,運用組織內外的資源,以提升醫療品質與維護病人安全。

醫院如何落實病人安全異常事件管理?透過營造醫院內正向病人安全文化風氣,對全院所有同仁加強病人安全觀念的宣導,並對不同單位、層級人員給予不同內容的繼續教育,共同營造一個非責罰性的環境,鼓勵異常事件的通報。此外,辦理異常事件通報在職教育,建立人員對通報的正確觀念,宣導主動通報有助於醫院確認是否有系統面缺失,以資檢討改善,避免同樣之事件再發生。本醫院為鼓勵人員主動上網通報,24小時內具名正確通報發予100元獎勵金。

本醫院積極參與全國性病人安全異常事件通報,主動與其他醫院分享經驗,達到共同學習的目的,參考醫策會病人安全資訊網之警訊事件學習案例,檢討改善院內病人安全之各種措施,避免重大異常事件發生;並且積極參與根本原因分析案例、及病安異常事件具體改善作為徵文等活動,與他院經驗分享及交流。

自2009年起本醫院每年進行病人安文化調查與分析檢討,積極營造重視病人安全文化。定期檢討院內病人安全通報事件,提升通報資料之正確性,並透過下列措施,落實異常事件管理:

1.建立異常事件通報資料回饋機制,提升人員通報異常事件之正確性。

2.各單位每月針對異常事件通報統計結果及內容進行檢討與分析,提出具體可行之改善措施,避免類似事件重複發生。

3.針對嚴重度一、二級、重大警訊事件進行根本原因分析,找出系統面潛在失誤因素進行改善,並持續追蹤執行成效。

4.每年舉辦根本原因案例分享會/根本原因分析工作坊,培育人員根本原因分析、確立系統面因素,與問題解決之能力。

維護病人安全是所有員工的責任,透過知識共享、相互尊重,以病人為中心的角度考量,來解決臨床上醫品病安相關的重要議題,共同推動及永續發展醫療品質與病人安全的藍圖。

 

 

 

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