退伍軍人症

傳染病內科 陳彥旭主治醫師

 老徐是位老煙槍,咳嗽乃家常便飯,但近日來咳嗽情形加劇且痰液逐漸增加且黃濃,並伴隨高燒、寒顫、腹瀉、全身酸痛疲倦等。他自行服了幾帖成藥後,病情非但沒有改善,反而發生神智不清之情形,家人連忙將他送醫。經一連串的檢查後,醫師告知他罹患一種叫『退伍軍人症』。怎麼他的病會和『退伍軍人』有關呢?真是令他滿頭霧水。以下向大家介紹一下『退伍軍人症』︰

 話說西元一九七六年一場美國賓州退伍軍人聚會後的大浩劫,讓世人慢慢揭開了退伍軍人症的神秘面紗。在那場浩劫中,二二一位退伍軍人有三十四人死於不明病原之肺炎,而從病患的肺部組織中,分離出一種相當特殊的細菌,命名為Legionella pneumophila,同時也發現它是過去一些不明原因呼吸道感染大流行的元凶。如今,隨著診斷工具的進步,也漸漸了解這細菌除了造成肺炎外,它亦可引起非肺炎的呼吸道感染(Pontiac fever)及全身一些器官的感染,具有相當多樣化的臨床表現。

 關於退伍軍人菌,它是一種喜氧的革蘭氏陰性桿菌,其為相當挑剔性的細菌,於一般培養基上無法生長,必須培養於特殊之培養基。目前退伍軍人菌至少有三十四種以上,其中大約有一半對人類具有致病性;而它們造成之感染症的臨床表現及對抗生素之感受性均類似,所以無法單獨由臨床表現來區分其亞型。

 退伍軍人症雖然是世界性的疾病,但關於發生率研究之結果卻有相當的差異。在社區性肺炎方面,其發生率從1%到27%不等;但在嚴重的社區性肺炎中,退伍軍人症卻扮演相當重要的角色。至於院內肺炎方面,其發生率則從1%到40%不等。其時大部分的退伍軍人症都來自一般社區之感染,院內感染只佔一小部分。

 人類到底是如何得到此病呢?退伍軍人菌可於環境中(包括:水及泥土)存活相當長的時間,且能持續維持其致病性;其中水是退伍軍人菌天然生長處,也是感染的主要來源;而不同的水環境可提供不同的生長環境,如:溫水較適合其生長,而且某些寄生蟲亦可提供退伍軍人菌的養分與良好之避難所,甚至可增加其致病力。此外,靜置不流動的水亦是生長之溫床。至於其傳播途徑則以直接吸入為主,尤其經由噴霧狀之水氣,其來源包括:冷卻水塔、一般飲用水、呼吸治療器械、淋浴等。此外,傷口直接接觸污染之水,亦會造成感染。但人直接傳染給人的情形則尚未發現。

 那些病患較易罹患此病?退伍軍人症大部分發生於免疫機能異常之病人,包括:具有嚴重潛在疾病、糖尿病、慢性心肺疾病、菸、酒癮、接受器官移植及使用免疫抑制藥物等病患或老年人;但仍有少部份病例發生於健康之個人,甚至包括健康之醫護人員。

 非典型肺炎為退伍軍人症主要之臨床表現,而病人之症狀差異極大,從輕微咳嗽、發燒至呼吸衰竭、多器官衰竭等。在疾病早期,病人常表現出一些非特異性之症狀,包括:發燒(常高於攝氏40)、疲倦、厭食、肌肉疼痛、頭痛等。此外,雖然部份病人可表現出乾咳、相對性心搏過慢、腹瀉、神智不清等;但大部份症狀常和一般細菌性肺炎難以區分。所以,無法依此來鑑別診斷退伍軍人症。肺外退伍軍人症則較罕見,包括:鼻竇炎、蜂窩組織炎、胰臟炎、腹膜炎、腎臟炎、傷口感染、心肌炎、心包膜炎、人工瓣膜心內膜炎等。

 目前關於退伍軍人症的診斷仍有些困難之處。就一般常規檢查,我們可發現低鈉血症及肝功能異常為退伍軍人症最常見之檢驗異常情形,但此亦可見於其他種類之肺炎,所以無法依此來確定診斷退伍軍人症。此外,雖然胸部X光是肺炎診斷之重要工具之一。但就退伍軍人症而言,並無特異性的表現,可以是局部性浸潤、腫瘤樣、結節狀、單或雙側性侵犯、開洞甚至肋膜積水等,相當多樣化,所以亦不易由胸部X光來驟下診斷。所以仍需靠一些微生物學之檢查來確定診斷,本專輯將另闢專文介紹之。

 接著談到退伍軍人症之治療,此病治療之延誤往往大大地增加其死亡率,尤其對於罹患嚴重之社區性或院內肺炎,其死亡率可高達80%,所以臨床醫師務必將此病列入考慮並給予經驗療法。而目前常用之治療藥物仍以紅黴素類的抗生素為主,另外一些抗生素亦可列入考慮,如︰Quinolone類、RifampinTetracycline類、TMP/SMZ等。

 預防永遠勝於治療。預防退伍軍人症之首要工作,即儘可能清除退伍軍人菌之來源,尤其是一般家庭或大樓之水源。至於清除之方法則相當多種,但仍未有一種相當理想。包括:將水加熱至攝氏7080度、置放銅銀離子化器械、加Cl消毒等,但最重要的是定期大清洗水塔,一年至少兩次。