嚴重急性胰臟炎之介紹

肝膽胰外科 郭功楷講師(90年8月)


四十歲楊先生因酗酒引起急性胰臟炎合併假性囊腫,在外治療無效,病情持續惡化。轉至本院時可見大量黃綠色膿汁由導管流出。腹部電腦斷層掃描可見多處胰臟膿瘍。住院後接受腹腔剖腹引流手術,經術中充分清除壞死,放置多條引流管,並以二十四小時連續沖水引流的方式,清除剩除之膿瘍,終能康復,順利出院。

二十八歲陳先生因長期喝酒造成慢性胰臟炎、胰臟膿瘍及大腸阻塞。在手術中將大腸與小腸吻合,並儘量清除壞死組織,放置多條引流管,以連續清洗引流方式,終能恢復飲食並治癒敗血症。輕度的急性胰臟炎是以胰臟本身浮腫性變化合併局部周圍脂肪壞死來表現。而嚴重的急性胰臟炎則常併發胰臟感染或多重器官障礙、急性胰臟炎原本是沒有細菌的炎性反應,但由於門靜脈血流會攜帶在左側大腸之細菌回肝,此時胰臟極易受污染而併發感染。一旦發生感染性胰壞死(infected pancreatic necrosis)則死亡率高達百分之七十至八十。臨床上感染性胰壞死以高燒、高白血球及敗血症表現。經超音波或電腦斷層引導下針吸、抹片、細菌培養,若看到細菌生長則可確認,並為緊急手術適應症之一。

另外急性胰臟炎易引起假性囊腫(Pseudocyst),有時這類囊腫也會發生感染造成胰膿瘍,後腹腔膿瘍及敗血症。另一大類的嚴重急性胰臟炎是以全身性、多重器官障礙來表現。嚴重的胰臟炎常合併消化道內或後腹腔大量滲出液流失造成體液容積不足。腎血流量低下可引發為小血栓形成急性腎衰竭,因此腎功能的好壞(BUN、Cr值)與胰臟炎程度有關。大量的炎症物質(phoospholipase A2)可造成肺泡血氧濃度下降至六十以下,形成小血栓,肺水腫及成人呼吸窘迫症候群(ARDS)。嚴重急性胰臟炎時,胰島素分泌下降。在壓力下,腎上腺素亢進,加上脫水因素,此時常造成血糖過高。血糖也是急性胰臟炎程度之指標。另外腎衰竭及血糖代謝異常會造成代謝性酸中毒。

嚴重急性胰臟炎之基本治療,首先是停止造成胰臟炎之因素(例如喝酒),補充足夠水分、電解質,穩定血壓,改善尿量。有時加上低劑量的dopamine(<5ug/kg/min),來改善腎循環。有時需放置中心靜脈導管(CVP)或肺動脈導管以精確掌控輸液總量,避免肺水腫或輸液不足。急性胰臟炎初期常因腹水、胸水及疼痛不易吸氣造成血氧壓低下。若再嚴重成肺衰竭則需藉助呼吸器。胃腸部分治療原則是使胰臟不再分泌胰液。空腹並放置鼻胃管,以排空胃液加上胃酸阻斷劑(H2 blocker)。由於嚴重急性胰臟炎常因感染引起,所以可以考慮給予強力廣效抗生素。尤其因膽道結石引起者,常合併有膽管炎,因此有必要給予抗生素,另外有些能阻斷胰臟酵素活性的藥物(例如:Foy)也常被使用。腎衰竭或嚴重腹腔炎症反應,可先以腹腔灌流透析法,洗除腹膜內的炎症反應物質。若腎衰竭加重則考慮持續性血液濾過透析,據報告效果也不錯。若有腹腔內膿瘍則以超音波或電腦斷層引導下作體外引流。至於手術治療的適應症包括:1.感染性胰壞死。2.積極的內科治療仍無法改善。3.合併消化管、血管穿孔出血。

本科在過去對各種胰臟疾病,積極手術治療;包括胰十二指腸切除術、脾保留胰體尾部切除術、全胰切除術,對胰臟累積豐富之手術經驗。並對嚴重的急性胰臟炎已有多例成功處理個案。急性胰臟炎若積極治療,包括內科、放射科及外科手術治療,預後仍可以不錯。

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