連續可活動性腹膜透析(CAPD)病人的腹膜炎

腎臟內科 藍文君主治醫師(90年12月)


五十二歲的謝太太因慢性腎絲球腎炎發展為末期腎病變,自兩年前開始接受長期連續可活動性腹膜透析(CAPD)治療。住院前兩天,病人有噁心、嘔吐和腹部悶痛的症狀,隔天下午透析液變混濁,並且有發燒的現象。住院時身體檢查發現:體溫38.8。C,腹部有廣泛性壓痛,導管出口周圍無分泌物。抽血檢查可見白血球上升,透析液的白血球數及多核球數顯著增加,透析液的格蘭氏染色發現有格蘭氏陽性菌,因此診斷為CAPD腹膜炎。病人開始接受抗生素的腹腔內注射治療,兩天後透析液的細菌培養結果為鏈球菌。抗生素使用兩天後,病人不再發燒且腹痛及食慾改善,四天後透析液轉為澄清。抗生素持續使用兩週後,透析液追蹤檢查正常未發現白血球。病人仍繼續進行腹膜透析,效率良好。

腹膜炎是CAPD患者最常見的併發症,自一九八○年至一九九○年的統計發現:每年每位病人平均大約發生一•一至一•三次的腹膜炎,糖尿病患者和兒童的發生率較高。本院腎臟科的臨床經驗顯示近四年CAPD腹膜炎的發生率已下降至每年每位病人○•一三至○•二次。百分之八十至九十五的病人會腹痛,常感到噁心、嘔吐及食慾變差,大約只有三分之一的病人合併發燒畏寒的現象。百分之九十九的患者其透析液變混濁,透析的脫水變差。

發生CAPD腹膜炎的原因大致上可分為五大類:(一) 經導管的感染--此為大多數病人發生腹膜炎的原因,一般是因為病人更換葯水操作上或連接導管時的疏忽所致。(二)由於導管出口的護理不良或大意造成出口感染、隧道感染。(三)來自腸胃道的感染--細菌穿過胃腸壁進入腹腔,例如腸胃道破裂、穿孔、胰臟炎或腸憩室炎。此時透析液偶可見到糞便或臭味。(四)上行性感染--來自泌尿道或生殖道感染。(五)血行性感染--全身性感染經血行至腹腔引起的。

一旦懷疑CAPD腹膜炎時,應儘速至醫院做透析液的檢查;經確定診斷後,應投予抗生素,給藥方式可採閒歇性的一天一次腹腔內注射或連續性地於每袋透析液中都加藥。48小時後,根據細菌培養的結果作調整;一般須用藥的時間是兩週,但對特殊的金黃色葡萄球菌及綠膿桿菌引起的腹膜炎,須延長至三週。無論是何種菌種感染,若治療三、四天後臨床症狀未好轉,則透析液需再送一次檢查。如果按照第二次的細菌培養的結果調整,症狀仍持續,則應考慮拔掉腹膜透析導管。若培養的結果是黴菌引起的,常需要拔管。另外若培養出厭養菌或同時有數種格蘭氏陽性及陰性菌,應考慮到腸胃道破裂、穿孔的可能,應立即會診外科醫師。另外結核菌腹膜炎雖不常見,但常延誤診斷,診斷上有時需借助腹腔鏡切片檢查,治療方面需口服抗結核菌藥物十二個月,理論上不一定要拔管。

CAPD腹膜炎是造成病人拔管最常見的原因,最常需要拔管的致病菌種為金黃色葡萄球菌及綠膿桿菌。拔管後,應該等三至四週再重新植管。腹膜炎如果反覆發生或治療不當,或長期大量使用腹腔內注射抗生素治療,都會造成腹膜細胞脫落繼而發生纖維化,漸漸地使腹膜硬化,影響腹膜透析的功能。整體而言,死亡率約為百分之一至三;糖尿病患、男性、年紀大者及格蘭氏陰性菌感染者有較高的死亡率。當病患感覺有症狀或透析液顏色改變時,請儘速與CAPD小組連絡,早期診斷早期治療才能減少併發症,延長導管壽命,維持腹膜透析的效能。

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