最可怕的腦出血性中風--顱內動脈瘤破裂引起的蜘蛛膜下腔出血

神經外科 林志隆 副教授(95年9月)


五十歲的廖先生於工作中,忽然發生嚴重的頭痛,據描述那是前所未有的劇痛且伴隨頸部僵硬和嘔吐不止,同事們緊急將他送至本院急診,抵達急診時已呈現意識昏迷,單側瞳孔放大。緊急電腦斷層攝影發現為蜘蛛膜下腔出血;注射顯影劑後,再透過電腦合成出3D立體的血管影像重組,廖先生在到院的一小時內確定診斷為顱內動脈瘤破裂出血。經緊急手術取出血塊與動脈瘤夾除,病患逐漸恢復意識,最後能步行出院。

蜘蛛膜下腔出血最多的原因為顱內動脈瘤破裂,即民間所謂的「斷大條的腦筋」與一般高血壓性腦出血中風為「斷小條的腦筋」不同。臨床上,蜘蛛膜下腔出血也更為嚴重,而顱內動脈瘤的成因大多為先天性血管異常。出血後病患隨時可能再次破裂出血,其死亡率達70%,另一個可怕的併發症為血管痙攣,經常導致死亡或嚴重的神經損傷後遺症。

近年來台灣腦出血的死亡率雖有下降但蜘蛛膜下腔出血的機率似乎是固定的,且占腦中風死亡的百分比由1979~1980年的5.9%增加至1985年的10.1%,至1992年更達11.6%。顱內動脈瘤破裂引發的蜘蛛膜下腔出血的發生率,西方國家的報告介於4~13例/10萬人口/每年之間。台灣每10萬人口中,僅有1.87人死於蜘蛛膜下腔出血,與美國的16人、日本的25人相距甚大。台灣地區動脈瘤的發生率與歐、美、日等先進國家比較,相差甚遠,這並非意謂台灣地區的動脈瘤病患少,可能是本地醫師對此疾病概念尚未普遍,以致常延誤診斷。顱內動脈瘤破裂引發的蜘蛛膜下腔出血有非常高的死亡率,即使存活下來,病患約一半會有神經機能障礙,可見正確診斷及積極治療的重要性。

典型臨床表現為突發性嚴重的頭痛。常伴隨著以下症狀:意識喪失、噁心、嘔吐、局部神經機能異常及頸部僵硬。少部分病人會有眼瞼下垂或複視表現。診斷以腦部斷層為主,若斷層攝影無發現可採取腦脊髓液做測試。傳統上,腦血管攝影是診斷顱內動脈瘤的最標準檢查,近來因3D立體的電腦斷層血管攝影技術的進步,免掉了傳統腦血管攝影檢查的風險,加上費時極短,更可提供外科醫師立體的腦部解剖關係,非常有助於開刀,已成為診斷顱內動脈瘤的另一種利器。

傳統上,手術是顱內動脈瘤治療的唯一方式,但是在不宜外科手術的情況下,可考慮選擇血管內栓塞治療。顱內動脈瘤破裂引起的蜘蛛膜下腔出血是一種極可怕的疾病,且大多沒有前兆,故有突然性嚴重頭痛時要儘速就醫診治。

3D立體的電腦斷層血管攝影無傳統腦血管攝影侵入性的危險,且費時極短,又可提供外科醫師立體的解剖關係,有助於開刀,已成為診斷顱內動脈瘤的一種利器。箭頭指處即為動脈瘤。

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