糖尿病腎病變的預防和早期治療

內分泌內科    辛世杰 主治醫師    辛錫璋 主任(95年10月)


白小姐,32歲,12歲時發現有第1型糖尿病而接受胰島素治療。幾個星期前發生雙腳水腫的現象,經醫師檢查後診斷為蛋白尿期之糖尿病腎病變,施打胰島素來控制血糖外,並服用藥物延緩其腎病變的進行。

石太太,62歲,8年前即被診斷罹患第2型糖尿病,自己覺得沒有不舒服而拒絕服藥。最近一星期發現尿量減少,雙腳嚴重水腫、呼吸急促的現象,經緊急送醫後發現石太太有心臟擴大、雙側肺積水、血清之肌酸酐上升達6.8 mg/dl,經醫師建議接受透析治療,症狀才慢慢改善。目前石太太接受長期血液透析治療及一天一次的胰島素注射來控制血糖。

以上二例皆為合併有典型的糖尿病腎病變的糖尿病人,因為腎臟機能受損而導致尿毒症。民國88年洗腎病患28,000人,其中20-22%為糖尿病人;若分析每年新進入透析的5,000名病患,則糖尿病患者高達三分之一。透析治療每年耗費健保支出高達150億元以上,己成為健保沈重的負擔。糖尿病尿毒患者的併發症較非糖尿病尿毒患者為高,經常需要住院處理。每人每年的平均醫療經費亦較非糖尿病患者高(82.9萬元比69.7萬元),而五年存活率卻遠低於非糖尿病患者(65%比36.7%)。

糖尿病腎病變的分期

第1型糖尿病病患的腎臟病變可以分期為(1)腎絲球高過濾期,(2)正常白蛋白尿期,(3)微量白蛋白尿期,(4)蛋白尿期,(5)腎衰竭和尿毒期。至於第2型糖尿病的腎臟病變,由於發病時間不確定,且病患可能同時患有其他疾病造成腎臟傷害,如高血壓或全身性動脈硬化等,因此,第2型糖尿病腎病變病程並無腎絲球高過濾期。

微量白蛋白尿的定義為半年內三次24小時尿液白蛋白排泄率,有二次介於每天30-300mg。此一時期的腎病變是目前臨床上用來篩檢糖尿病腎病變最早期的指標,也是最需要積極介入治療的時期。合併微量白蛋白尿的糖尿病病人較正常白蛋白尿期病患有較高的血壓;較高的脂質異常;亦為罹患心血管疾病的重要參考指標。

蛋白尿的定義為尿液每日蛋白質流失超過500mg以上,亦即每天尿液白蛋白排泄率大於300mg,若進入此一時期的糖尿病腎病變的病患便無可避免的將來會進入腎衰竭期。第1型糖尿病病患出現持續性蛋白尿者在6年和15年各有25%和75%進入腎衰竭期。第2型糖尿病出現蛋白尿15年後有12.7%進入腎衰竭期,10年存活率約為30%。

預防和早期治療糖尿病腎病變的發生

如何預防糖尿病腎病變的產生呢?基本方法有(1)嚴格的血壓控制。一般糖尿病人血壓建議控制在130/80毫米汞柱以內;(2)嚴格的血糖控制,空腹血糖值應維持在90-130 mg/dl,糖化血色素(HbA1c)在7%以下;(3)限鹽及低蛋白飲食;(4)戒菸 ;(5)治療高血脂。除了預防糖尿病腎病變之發生外,更要早期發現糖尿病腎病變。良好的血壓及血糖控制可以延緩糖尿病腎病變的進行,甚至可以恢復回正常白蛋白尿期,即使是已經進入蛋白尿期或輕度腎衰竭的病患,配合藥物治療也可以延緩糖尿病腎病變的進行;另外,注意飲食,採用低鹽及低蛋白飲食、戒菸、預防泌尿道感染、腎毒性藥物、非類固醇抗炎藥等,皆可以有效的減緩腎功能的喪失。

回 本期目錄