社區型肺炎--別誤以為只是感冒

胸腔內科   蔡忠榮 主治醫師(95年12月)


社區性肺炎之定義為肺實質的急性感染,發生在未住院患者或症狀發生前在長期照護之家居住未超過14天的病人,表現包含下列症狀:發熱、體溫過低、發抖、出汗、咳嗽,痰色改變、胸部不適、氣促(其他非特定性症狀:疲倦,肌痛,腹痛,食慾差,頭痛),或聽診之異常,此外胸部X光往往會出現急性浸潤現象。

社區性肺炎之致病原因大都是細菌性感染,藉由吸入帶有微生物之飛沫粒子吸到氣管及支氣管內。另一致病機轉為誤嗆入口咽之分泌物至氣管、支氣管內。可能之致病菌以肺炎雙球菌(streptococcus pneumoniae)最為常見,約佔2/3。其他常見之病原還有流行感冒嗜血桿菌(haemophilus influenzae)、黴漿菌( mycoplasma pneumoniae)、披衣菌(chlamydia pneumonias)、金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus)及退伍軍人症 (legionella pneumonia)等。除了細菌性感染之外,少數患者的病因來自於病毒性感染,包含流感病毒、腺病毒等。肺炎的檢驗方法主要是痰液抹片染色,痰液、血液培養,以及各式的血清學檢驗。雖然檢驗方法近來年已進步不少,仍然約有40-60%的患者無法找出致病菌。

社區型肺炎的治療藥物依照致病菌的不同而有所差異。大多數的社區型肺炎不需住院,只需由門診醫師考慮關鍵性致病原菌,包括典型/非典型病原、當地抗藥性資料、臨床療效文獻、以及藥物動力學與藥效學等因素,開立抗生素處方即可。然而當患者具下列危險因子時,包含:大於65歲、安養院病人、酗酒、其他慢性疾病(慢性阻塞性肺疾、心血管疾病、糖尿病、慢性肝炎或腎疾、最近有濾過性病毒感染),發病前曾有住院病史、最近接受過第一線抗生素治療失敗及有肺吸入之症狀,則需考慮住院治療。雖然近幾年抗生素療法持續進步,但相對地也導致抗藥性的增加,因此社區性肺炎的致死率仍然不低,尤其當患者出現呼吸急促、血壓下降、意識錯亂、心律不整及多發性肺炎等現象,加上合併其他器官衰竭情形時,往往需要加護病房的照護。

肺炎治療初期 2-3天內若症狀未改善或惡化,需考慮是否發生合併症,肺炎的合併症可分成肺內合併症(如胸水、膿胸、肺膿瘍、支氣管擴張症、肺纖維化)及其他肺外合併症(如腦膜炎、心內膜炎、心包膜炎、關節炎與骨髓炎)。此時患者須盡速回診,由醫師重新評估是否須住院治療。通常沒有合併症的肺炎,要繼續使用抗生素直至退燒後48小時,或使用 10-14天。抗生素療程結束後需再做胸部X光檢查,觀察肺炎是否完全消退,如果四週後肺實質病變未見消退,應該考慮作支氣管鏡檢查,看看是否有之氣管內病變,如腫瘤或異物。

如何去避免感染社區型肺炎呢?除了儘量避免出入公共場所之外,針對高危險族群包含老人、慢性病患與免疫力較差的個人,則建議施打流感疫苗及肺炎疫苗。

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