免疫不全病患之感染性肺炎

感染內科   林蔚如 主治醫師(95年12月)


肺炎是發炎性滲出液充滿肺泡或肺間質,使得血氧交換不足。依據病因,可分為感染性及非感染性。感染性病原包括細菌,分枝桿菌,黴漿菌,披衣菌,立克次體,螺旋菌,病毒,黴菌,寄生蟲及原蟲。非感染性肺炎則包括化學,藥物,過敏,物理性及自體免疫等。感染性肺炎為台灣十大死因之一,國內每年約有4000人因肺炎喪失生命。

接受癌症化療,大量或長期服用類固醇,器官移植使用免疫抑制劑以及愛滋病等免疫功能不全患者,經常發生肺部併發症,可能是疾病本身、治療過程的副作用、或免疫功能不全引起伺機性感染。此類病患除一般常見之細菌感染如肺炎雙球菌,流感嗜血桿菌等,也可能感染奴卡氏菌、隱孢球菌、黴菌、分枝桿菌及巨細胞病毒之肺炎。面對此類病患,應先了解病患免疫功能不全的程度,以及可能好犯的病原菌,藉由詳細病史,包括環境,社會背景,旅遊及動物接觸史等,來推斷肺炎病因。

大部分病患有發燒、咳嗽及呼吸短促等共同病徵。有時咳出很多痰,特別是細菌性肺炎,但有時為乾咳,如病毒肺炎、肺囊孢肺炎或黴漿菌肺炎。患者胸部檢查常可聽到患部囉音,但免疫功能不全病患聽診可能正常;尚須注意肺實質病變造成患部檢出聲音或震顫增強以及羊鳴聲(egophony)。同時要注意感染之全身反應,包括心跳,呼吸,血壓及體溫變化。患者胸部X光檢查無異常並不能排除肺炎,可藉胸部高解析度電腦斷層提供鑑別診斷訊息,並決定下一步的診斷工具及檢體取樣位置。

痰的顯微鏡檢查對病人評估非常重要。良好的痰檢體,未受到上呼吸道鱗狀上皮細胞及菌叢污染,可見到發炎細胞及病原菌。大部分細菌性肺炎,可看出大量多形核中性球及特徵之病原菌。黴漿菌,退伍軍人嗜肺桿菌及病毒性肺炎則看不到細菌,多形核中性球較少,而單核發炎細胞較多。抗酸性染色可以檢測結核桿菌,奴卡式菌等。

採檢痰培養時要避免口腔菌叢污染,以免影響培養結果判讀。病人不能咳痰時,可以其他方法取得呼吸道分泌物,如經皮穿刺氣管抽痰,支氣管鏡採檢,經皮肺炎病灶採檢,或開胸自肺取檢體。要確定病原除呼吸道分泌物培養,血液培養,胸水培養外,瞭解病原檢測的其他方法,對於治療處方及療程極為重要。如巨細胞病毒性肺炎不易診斷及排除,須合併細胞學檢查、核酸偵測、抗原螢光反應以及病毒培養。

理論上,肺炎要針對致病微生物治療。但肺炎微生物學診斷相當困難,因此需要綜合判斷臨床病徵,胸部X光及痰鏡檢結果,推測病因後開始治療。其他輔助性療法,包括胸部物理治療或幫助清除呼吸道分泌物之護理,對病人會有幫助。可能有低血氧情形,則給與氧氣吸入,若有呼吸衰竭,應使用呼吸器支持。

雖然有抗生素療法,免疫功能不全患者肺炎的死亡率仍然不低。因此應考慮預防,包括良好之衛生習慣,並考慮每年施打感冒疫苗,有一定程度的保護效果,而施打肺炎雙球菌疫苗,效用可達4至5年。減毒的活疫苗,如水痘疫苗、德國麻疹疫苗,則應由醫師審慎判定才投予。

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