廣泛抗藥性結核簡介

感染內科    林蔚如主治醫師(97年3月)


結核病是結核分枝桿菌引起的慢性感染症,痰抹片陽性之開放性肺結核,對密切接觸者之傳染性高達30–50%。一般結核病人依正確處方規則服藥,95%以上可以治癒。但結核菌是相當聰明的細菌,如果不規則服藥或任意中斷治療,可能篩選出抗藥性菌種,不但治癒率下降,甚至會傳染給密切接觸者。

台灣每年新增約一萬五千名病患,其中300名至800名為多重抗藥性結核(multidrug resistant tuberculosis; MDRTB)。MDRTB是指對兩種最主要治療結核之一線藥物isoniazid及rifampicin出現抗藥性。疾病管制局報告台灣初發病患MDRTB的比率,由1990年代的0.2%上升至2000年的2.1%;根據2003年合約實驗室之報告,MDRTB已佔培養陽性個案之4%。2006年美國疾病管制中心及世界衛生組織更報導了廣泛抗藥性結核病例(另譯為超級抗藥性結核,extensively drug resistant tuberculosis; XDRTB),除了對一線抗結核藥物中isoniazid及rifampicin皆抗藥外,並同時對二線藥fluoroquinolone中任一種及注射型二線藥物(capreomycin, kanamycin, and amikacin) 三種中至少一種產生抗藥性。全世界至少已經有41個國家有XDRTB出現,最多為南韓,東歐及西亞國家。世界衛生組織更估計每年可能發現約四十二萬五千例XDRTB個案,尤其在中國、前蘇聯及印度。

造成MDRTB的絕大多數原因是人為因素,尤其和抗結核藥物治療不適當有關係,包括使用單一抗結核藥物治療,或失敗療程中僅再加入單一藥物,或一開始未做培養而對已具抗藥性之結核病作不適當之治療,或使用抗結核藥物數目不足,或劑量不恰當,或不適當的採取isoniazid預防性治療,或因部份患者對藥物的人體利用率不同,或是不規則服藥,或曾直街接觸到MDRTB患者(尤其免疫功能不全者,如愛滋病患)等等都是造成MDRTB之原因。得到MDRTB後,治療所用的二線抗結核藥物不但藥效差、藥量多、副作用大、價格昂貴、容易發生續發抗藥性,而且治療時間可能超過24個月,更導致服藥順從性差,治療成功率僅約50%,復發率則約10%。而XDRTB不但抗藥性更強,治療遠比MDRTB更為棘手,一旦感染後失敗率及死亡率更高,也使結核病防治更加困難,已是目前全球公共衛生的重要課題。台灣人口2300萬,多數聚居在人口密集且流動性大之城市,加上開放觀光、外勞引進、國際往來頻繁,以及逐年增加之愛滋病合併結核病患的影響,出現XDRTB是可預期的事情,一旦無法控制及改善,可使用的有效抗結核藥物將越來越少,防治也將越來越困難。

抗藥性結核病的治療需要有經驗豐富的醫療團隊,也需要高品質的檢驗系統,而專門的二線藥物治療及全程用藥監督也缺一不可。衛生署在2006年推動「結核病十年減半」計劃,且考量多重抗藥性結核病治療期間較一般結核病長,容易排擠現行有限之醫療資源,而結核菌在醫院內傳播之危險性遠比社區傳染高,在2007年疾管局結合五個專業結核病醫療照護團隊,組成「多重抗藥性結核病醫療照護體系」,並配合「進階」都治計畫(DOTS-plus),期望控制多重抗藥性結核病疫情,能在2015年前達到肺結核感染和死亡人數減少一半的全球性目標。

◎胸部X光呈現左冮肺葉大片浸潤,及兩側肺野散在性顆粒狀結節,屬高菌量,高傳染性肺結核,若患者服藥順從性不佳,極易造成抗藥結核,進而傳染給親近家人或接觸者。

回 本期目錄