水能載舟,亦能覆舟--類固醇在感染症領域的應用

感染內科    林俊祐 主治醫師(97年12月)


「醫生,我媽媽明明是罹患因為結核菌感染而導致的心包膜炎,為什麼除了抗結核菌的藥物外,還需要合併使用類固醇呢?使用類固醇不是反而會降低免疫力嗎?」這是許多民眾,對於臨床上使用類固醇普遍存有的一種觀念。確實,長期不當使用類固醇,可能會導致水腫、電解質不平衡、血糖控制不佳、消化性潰瘍、骨質疏鬆症、肌肉病變、皮膚變薄且脆弱等等的副作用,也會增加罹患某些特定感染症的機率。然而事實上,在許多感染症的治療過程中,類固醇的使用,卻也扮演了相當重要「免疫調節」的角色,也就是說,類固醇的運用,讓身體的發炎反應得到適度的調節,使人體在對抗微生物的過程中,不致因為過度的發炎反應,而遭受到嚴重的併發症,或是留下無可彌補的後遺症。以下就舉一些臨床上常見的例子來說明。

首先,罹患結核菌性心包膜炎的患者,若在抗結核藥物治療的過程中,早期(剛開始治療的前兩到三個月)併用類固醇的話,則可以降低病患的死亡率,並減少嚴重的後遺症。其次,針對結核菌性腦膜炎的病患,早期使用類固醇亦可以降低病人的死亡率。在這些患者的治療過程中,醫師均會適時適度的調整病患接受類固醇的劑量,以減少可能帶來的副作用。然而在結核菌性肋膜炎的治療過程之中,添加類固醇雖然可以讓病人的症狀(如發燒,胸痛,呼吸困難等)迅速緩解,也可以使得肋膜積水迅速消退,但是卻不能改善因發炎而導致肋膜增厚的程度。

另外,在後天免疫缺乏症候群的病患當中,若是因肺囊蟲肺炎,而導致動脈血氧分壓過低、或是肺泡與動脈間氧氣分壓梯度過高時,皆有研究支持合併類固醇的使用,目前一般建議的投藥期間為二十天,使用的劑量則是逐漸遞減。而在後天免疫缺乏症候群的患者之中,若是因為高效能抗病毒藥物(俗稱雞尾酒療法)的治療,而出現「免疫重建發炎症候群」時,則可針對過度的發炎反應,適時適量的使用類固醇,以減輕病患的症狀與不適。

再者,對於敗血性休克的病患進行適當的處置,並使用低劑量的類固醇,亦有研究顯示可以改善患者的預後。然而若是不當的使用,反而可能會招致院內感染、神經肌肉病變、血糖過高不易控制、傷口不易癒合等等的副作用。臨床上還有一種情況,就是針對發燒,且對一般常用的退燒藥有嚴重過敏反應的病患,可以選擇使用類固醇做為退燒藥,當然,使用劑量的多寡與期間的長短,必須由醫師作出專業的判斷,才能避免類固醇可能帶來的副作用。

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