高雄醫學大學附設醫院 高雄醫學大學                             

 

 坐骨神經痛

首頁 向上 網站一覽 最新消息 English Edition

 

電腦斷層定位 腰神經根注射治療坐骨神經痛

李昆興**  莊芝林 徐雷鐸  洪啟賦  詹廖明義***  洪純隆**

高雄醫學大學附設醫院  神經外科**

財團法人仁愛綜合醫院  神經外科  放射科 麻醉科***  

前言

坐骨神經痛,是門診常常遇到的問題,往往是因為腰椎間盤突出壓迫神經根所致。然而,除了壓迫之外,發炎反應也是其中的一個原因(1, 2)Robecchi Capra 1952年,首先提出類固醇注射於脊髓硬髓膜外來治療下背痛(3)。近年來,有人提出非外科手術的方法來治療坐骨神經痛,也有相當的效果。由於影像學發展的進步,和臨床上幾項的觀察,可以讓臨床醫師對坐骨神經痛有另一層不同的見解:第一是非外科手術而突出的腰椎間盤自行吸收的案例(non-surgical resorption of herniated lumbar disc fragments);第二是影像學上發現有腰椎間盤突出,但是病人毫無症狀;第三是病人有典型的坐骨神經痛,但是影像學並沒有腰椎間盤的突出的情形4, 5, 6。所以坐骨神經痛的發作,應該是有發炎反應步驟,來做為一個誘導因子(Precipitant)。

類固醇主要的作用機轉是抑制發炎物質的釋物,來阻斷疼痛的路徑,但是脊髓硬髓膜外的類固醇神經根注射來治療坐骨神經痛以往是被人懷疑的7。主要是因為

第一:藥物無法到達真正的神經根病灶部位

第二:藥物無法經由硬髓膜外穿透至神經根附近,因此藥物濃度也不夠。最近幾年來,利用電腦斷層定位做腰神經根注射的方法可以克服這些缺點8, 9。藉由電腦斷層掃描的指引,可以明確地看見針尖到達病灶的部位;經由椎間神經孔,沿著神經根達到硬髓膜外腔,來提高藥物濃度。本文利用電腦斷層定位,於腰神經根附近,注射類固醇與麻藥,評估其效果並作文獻分析。

病人與方法

20017月到20029月,有143位單側坐骨神經痛的患者接受電腦斷層定位腰神經根注射” (CT-guided periradicular infiltration)此種治療,其中男性有79位,女性有64位,平均年齡51.7歲(範圍2188歲)。病人的基本資料如表1所示。其中共有128案例(128/143, 89%),接受追蹤1874週不等。研究對象如下:(1) 主訴是下肢痛,經過至少六星期口服非類固醇止痛藥物與復健治療等保守療法無效者; (2) 病史、理學檢查與疼痛的描述均符合腰神經根病變(lumbosacral radiculopathy; (3)核磁共振掃描顯示椎間盤突出併有相對的神經根壓迫,與臨床症狀相符。但是腳伸直檢查(Straight-leg raising test, SLRT)不一定呈陽性。其中有18位接受過腰椎手術,占12%

疼痛指數是用自覺相對量表來評估(Visual analogue scale, VAS)。0分表示完全都不痛,10分是痛不欲生,無法忍受的痛。下肢疼痛的緩解,是指注射後,病人主觀評量改善程度。有效反應定義為:病人注射後,在一星期內,疼痛改善程度超過50%,而且持續一星期以上。利用病歷記載、問卷與電話來做本研究的評估。

電腦斷層定位腰神經根注射的施做技巧

首先以電腦斷層掃描病灶的部位,然後在皮膚表面上做記號,再掃描一張定位圖(topography),選擇入針點,並在電腦斷層掃描儀表上,算好入針的角度與深度。表皮消毒、局部麻醉後,插入治療的脊椎針 (Spinal needle, 21號,8.9cm15cm長度兩種) 於神經孔處。再用電腦斷層掃描定位確定入針的軌道與位置後(12),隨後打入顯影劑 (0.3-0.5cc iopamidol) 於神經根附近(約23mm),並調整針尖於適當位置。理想的分布,可見顯影劑分散於神經根附近與硬脊髓膜外腔(3),之後,再注射類固醇 (30-50 mg/3-5cc triamcinolon)與麻醉藥 (10-15mg/2-3cc bupivacain) 術中與術後監測病人的血壓、心跳、呼吸等生命跡象。

1. 選擇入針點,由電腦斷層掃描儀表上,算好入針的角度與深度。

 2. 再用電腦斷層掃描來了解入針的軌道與位置後,並調整針尖在適當位置,於相對應的神經根附近,約23mm處。

3 隨後再打入顯影劑 (0.3-0.5cc iopamidol),理想的分布,可見顯影劑分散於神經根附近,並經由椎間神經孔,沿著神經根達到硬髓膜外腔。

治療結果

電腦斷層定位腰神經根注射,對於所有患者均無技巧上的問題。接受追蹤的128案例(128/143, 89%),平均追蹤時間為44週(1874週不等);其中有78位,報告下肢坐骨神經痛有一半以上的改善,是屬於有效反應,占61%78/128)。

注射前疼痛指數平均為6.3 (範圍210) ;注射後疼痛指數平均為3.7 (範圍010)。電腦斷層定位腰神經根注射,右側有69位,左側有74位。以注射部位而言:L4-5 63% L5-S1 31%L3-4 4%L2-3 2%

實際143次注射,沒有遇到重大的併發症,如:硬髓膜穿刺、神經根鞘內注射、感染或過敏性休克。大部分患者注射完,會有短暫性的下肢肌肉無力與麻木感,但是此情形在一天內會消失。13位有單側腳抽筋的現象,5位女性有月經不規則,但這些併發症三個月之內會恢復。電腦斷層定位腰神經根注射並無死亡的案例。

 

討論

導致坐骨神經痛,除了神經根壓迫與缺血之外,發炎反應也是其中的一個原因(1, 2)。近來的研究顯示,在突出的椎間盤附近,可以發現大量的疼痛物質,如:substance P, calcitonin gene-related peptide, c-fos phospholipase A2等等,也有人提出化學性神經根炎chemical radiculitis),這樣的字眼2, 10-12 而類固醇止痛的作用機轉正是減少發炎反應與疼痛物質的釋放。

細胞受傷後,會有一連串的化學反應發生。細胞膜的phospholipid經由phospholipaseA2的作用下變成arachidonic acid,再經由cyclooxygenase的作用,產生prostaglandin, leukotriene, thromboxane等物質而引起發炎反應。這些疼痛物質使得神經元變成敏感化,因而增強疼痛的感覺,同時又改變血管的通透性而導致血漿外漏、血管充血和神經內水腫13-15。類固醇因抑制phospholipase A2的作用而有抗發炎效果,此外類固醇也有抑制C-fiber的傳入訊息,阻斷侵害性衝動的輸入(nociceptive input)而產生止痛效果16

傳統的腰神經根注射是以x光透視機(fluoroscope)來導引,雖然x光透視機導引比較方便、容易使用,但是因為骨頭解剖構造的差異與疾病的病理變化,使得操作的準確度受到懷疑17。此外,注射操作方法不同,也是會影響藥物的濃度。傳統的注射有尾部操作方法 Caudal approach)與腰部操作方法(Lumbar approach,)兩種。前者經由 sacral hiatus,無法真正到達病灶的部位;後者經由translaminar space雖可至神經根,但是若是黃韌帶肥厚或者是脊髓腔狹窄,藥物濃度可能就不夠了。甚至有文獻指出:即使是有經驗的操作者,後者有30%的誤置比例,前者更高達40%18

就注射技巧而言,利用電腦斷層做指引,除了可以避免放射線過度的暴露(不僅對病人,也是對醫療人員),還可以正確地看見針尖的位置,提高準確度。利用電腦斷層掃描來了解入針的軌道與位置後,並調整針尖,於相對應的神經根附近,約23mm處。藉由顯影劑分布的情形,確定在適當位置。理想的分布,可見顯影劑分散於神經根附近,並經由椎間神經孔,沿著神經根達到硬髓膜外腔。因此,藥物(類固醇與麻藥)可以達到真正病灶的部位,也使藥物的濃度大大提高。利用上述的操作方法,這種電腦斷層定位的腰神經根注射,對於所有患者均無技巧上的問題。

本研究報告這種治療,對坐骨神經痛的病人,61%是屬於有效反應。但是長期效果仍待評估。這種電腦斷層定位的腰神經根注射,對坐骨神經痛病人的急性發作,的確是扮演一個重要的角色,一旦患者疼痛獲得改善,醫療團隊會安排腹背部肌肉的復健訓練計畫,來加強腰椎的穩定度,更進一步,可以提供外科手術前,更多的資訊,期能提高長期的效果(19)

結語

對於單側坐骨神經痛的患者,一開始以保守療法為主,若經治療一段時日後,症狀仍然沒有明顯改善,可嘗試先以x光透視機導引,施做局部注射;若是無法達到真正的病灶部位或是有注射技巧上的困難,就可考慮施做電腦斷層定位腰神經根注射。在電腦斷層指引之下,藉由顯影劑的分布情形,可以正確地知道針尖的位置,並使藥物達到理想濃度,提高臨床的治療效果。

參考文獻

1. Saal JS: The role of inflammation in lumbar pain. Spine 1995;20:1821-1827.

2. Marshall LL, Trethewie ER, Curtain CC: Chemical radiculitis: a clinical, physiological and immunological study. Clin Orthop 1977;190:61-67.

3. Robecchi A, Capra R: L’idrocortisone composto F. Prime experialize cliniche in campo reumatologico. Minerva Med 1952;98:1259-1263.

4. Boden S, Davis DO, Dina TS: Abnormal magnetic-resonance scans of the spine in asymptomatic patients. J Bone Joint Surg 1990;72:403-408.

5. Bozzao A, Gallucci M, Masciocchi C, et al: Lumbar disk herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery. Radiology 1992;185:135-141.

6. Ellenberg ME, Reina N, Ross ML, et al: Prospective evaluation of the course of disc herniation in patients with proven radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:3-8.

7. Koes BW, Scholten RJ, Mens JM, et al: Efficacy of epidural steroid injections for low-back pain and sciatica: A systematic review of randomized clinical trials. Pain 1995;63:279-288.

8. Lutze M, Stendel R, Vesper J, et al: Periradicular therapy in lumbar radicular syndrome: methodology and results. Acta Neurochir (Wien) 1997;139:719-724.

9. Karppinen J, Malmivaara A, Kurunlahti M, et al: Periradicular infiltration for sciatica: a randomized controlled trial. Spine 2001;26:1059-1067.

10. Chatani K, Kawakami M, Weinstein JN, et al: Characterization of thermal hyperalgesia, c-fos expression, and alterations in neuropeptides after mechanical irritation of the dorsal root ganglion. Spine 1995;20:277-289.

11. Saal JS, Franson RC, Dobrow R, et al: High levels of inflammatory phopholipase A2 activity in lumbar spinal disc herniations. Spine 1990;15:674-678.

12. Kantrowitz F, Robinson DR, McGuire MB, et al: Corticosteroids inhibit prostaglandin production by rheumatoid synovia. Nature 1975;258:737-739.

13. Franson RC, Weir DC: Inhibition of a potent phospholipase A2-activity in the synovial fluid of patients with arthritis by nonsteroid anti-inflammatory agents. Clin res 1983;31:650.

14. Vishwanath BS, Fawzy AA, Franson RC: Edema inducing activity of phospholipase A2 purified from human synovial fluid and inhibition by aristocolochic acid. Inflammation 1988;12:549-561.

15. Famaey JP: Phospholipases, eicosanoid production and inflammation. Clin Rheumatol 1982;1:84-94.

16. Johansson A, Hao J, Sjolund B: Local corticosteroid application blocks transmission in normal nociceptive C-fibers. Acta Anesthesiol Scand 1990;34:335-338.

17. Lutz GE, Vad VB, Wisneski RJ: Fluoroscopic transforaminal lumbar epidural steroids: an outcome study. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1362-1366.

18. Renfrew DL, moore TE, Kathol MH et al: Correct placement of epidural steroid injections: Fluoroscopic guidance and correct administration. Am J Neuroradiol 1991;12:1003-1007.

19. Saal JA, Saal JS: Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy: an outcome study. Spine 1989;14:431-437.

 

首頁