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 頭部外傷

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簡介頭部外傷

頭皮裂傷及頭皮下血腫 

急診室裡來了一位滿頭滿臉是血的中年婦人,醫師給予緊急檢查,發現頭皮有幾處刀砍的大裂傷,血流如注,趕緊給予處理,病人血壓已經降低,呈休克狀態,經過輸血及縫合,才漸漸穩定。詢問其病史,知道病人本有精神病,自己一直認為有魔鬼躲在腦子裡面作怪,趕也趕不走,有一天終於忍不住了,自己拿刀砍自己腦袋瓜,想要抓出腦中之魔鬼,結果鬼沒抓成,差點就沒命,救治之後,卻變得十分怕死,住院中一再詢問醫師看自己是否有生命危險,直到出院還不放心!
 

事實上,純粹的頭皮袋傷很少會致命的,頭皮裂傷若會有生命危險,大都是合併有其他受傷而被忽略了。因為大部分人一看滿頭滿臉的血,自然把注意力都放在頭部,卻沒有注意到頸椎、胸或腹部的傷害,而往往是其他傷害來致命。因此,頭部裂傷的病人,最好要做全身例行檢查,確定沒有其他傷害,再做縫合手術。
在還未送醫之前,頭皮裂傷引起的大量出血,最直接快速的處理就是對傷口壓迫止血,頭皮是個很容易出血的組織,然而,因為頭顱是硬的,很簡單可以用手或手帕壓住出血部位而達到止血的目的,避免失血太多而休克。事實上,無論那裡皮膚出血直接壓迫止血都是最好的暫時止血法。
 

頭皮下血腫是另一種常見的頭部外傷,通常發生於小孩子,它又分成兩種形式,一種是積血於顱骨與骨膜之間,另一種則積血於骨膜之外。
 

頭皮下血腫常常因為很小的外傷而引起,而且它會越積越大,家長們都會驚慌而就醫,不少醫師就給予做穿刺抽出積血,結果隔天血又積了出來,重覆穿刺帶來了貧血或是感染的併發症,等到送到有經驗的醫師手中,難免會嘆氣道: 越醫越糟!因為這種頭皮下血腫最好的處理方法就是觀察,病人往往在前幾天到一星期多時會越積越大,隨後就慢慢的消下去,大都在兩三週到一個月就復原,很少會因積血太多而貧血的。因此,只要觀察沒有神經症狀,不做任何處理是最好的處理。只有少數的顱骨或骨膜間的積血在六週以後可能鈣化,為了美觀可以考慮手術治療而已。
 

在頭部外傷之中,頭皮裂傷及頭皮下血腫該算是很輕微的傷了,然而,不適當的處理,有時卻會導致病人的貧血。休克或感染,可別因傷輕而疏忽呢!

顱骨骨折 回頁首

一位三十多歲的婦人,在急診室裡滿頭滿臉的血,還神志清醒地敘述她的遭遇由於嫁了一位酗酒的丈夫,回家常常挨打,更有一次因酒性大發,以菜刀砍斷了她的雙手,經過救治復元後,一怒告到法院,之後又在親友之調解下保釋丈夫回家,誰知一年不到,酗酒如常,這次變本加厲,以菜刀猛砍她的腦袋。檢查發現至少有七、八處刀傷,而且刀刀深達顱骨,造成多處顱骨開放性骨折。當醫師告訴她要手術治療,在手術台上,已經快要休克的她,一直不願接受麻醉,她怕一旦麻醉後不再醉來,她怨恨未洩、心中不甘、死不瞑目。經過醫師再三解釋,只有手術才能保存生命,也才有機會再做計較,她才勉強答應麻醉,手術清創,痊癒出院,回家去算那筆帳。

一位媽媽抱來了一個由床上掉到地上的娃娃,右側顱骨凹下了約三、四公分大小,陷入深約一公分,醫師建議做個小手術將凹陷的骨折復元,媽媽則十分猶豫,不能接受,原因是那家小孩不曾由床上掉下來,小孩還會哭、會吃、會手舞腳動,與往常沒有兩樣,真需要手術嗎?經過醫師解釋其利害關係後,才同意做開刀。

上述的兩個病例,一個是開放性顱骨骨折,一個是幼兒常見凹陷性骨折,或稱乒乓球式方顱骨凹陷,除此之外,臨床上還容易遇到的顱骨骨折有線狀骨折,顱體底骨折等,以下簡稱地介紹各種顱骨骨折,適當處理方法及可能的併發或後遺症。

一、     開放性顱骨骨折:也就是頭皮有外傷傷口,而且傷及顱骨,由於有傷口、髒的污染會隨傷口進到骨頭。若伴隨有腦膜之裂傷或腦組織受傷,則易有腦膜炎,腦炎或腦膿瘍,並易有發生,因此一定要做手術清創的工作,以減少併發症,一半以上的開放性顱骨骨折發生在額骨,除了感染及之外,顱內的出血亦可能發生,因此,應該到有處理能力的大醫院就醫。

二、     乒乓球式的顱骨凹陷:往往發生於幼兒骨頭未硬之前,凹下的顱骨不易斷裂,就如乒乓球支凹陷,較小的凹陷可以用吸引器或以手壓捏使之復原,深陷半公分以上者以手術復原為宜,較大的凹陷若不處理,可能影響小孩以後腦部之發育及抽搐的發生,受傷的凹陷骨頭還有可能越生長越往腦部擠壓。

三、     線性骨折:易發於  骨、頂骨,往往頭皮沒有傷口,若是沒有神經症狀,電腦斷層檢查沒有顱內出血現象,則以觀察保守療法。若有出血或者骨折有下陷,則容易有腦膜及腦組織受傷,應該開刀治療,小孩子的線性骨折有時會隨成長而越裂越大,要考慮有併發水腦或其他腦受傷。

顱骨底骨折:在前顱窩易造成眼圈淤血,像浣沈熊的黑色眼圈一樣,或腦脊髓液鼻漏現象,顱骨底骨折是最容易引起腦神經受傷的一種骨折,病人常有嗅覺缺失,視覺喪失,面神經麻痺或聽覺喪失,若有視神經,面神經的受損,早期開刀較有效果,其他神經的受傷開刀的效果較差。

急性硬腦膜下出血及腦挫傷 回頁首

在頭部外傷的病患中,急性硬腦膜下出血容易與腦挫傷合併發生,只是兩者的程度比重下多寡不一而已,以出血為主者,常常只以急性硬腦膜下出血稱之,反之則以腦挫傷稱之,當然,純就解剖學上而言,腦挫傷是比較嚴重的,它常會有腦組織破壞及腦內的出血。

阿雄二星期前參加了朋友的喜宴以後,乘著三分酒意騎摩托車回家,不幸撞上了安全島而昏迷在路旁,經路人打電話給一一九後,被送到醫院急救,做了電腦斷層檢查以後,發現是急性硬腦膜下出血,做緊急開刀治療後,日前已經清醒出院在家療養。

藝人歌星龍眼,在高雄因計程車違規行駛而發生車禍慘劇,傷後一直都在昏迷中,據醫師說是嚴重腦挫傷併有少量急性硬腦膜下出血,並沒有給予緊急開刀,而在加護病房中以藥物及觀察治療,並說若有變化應再次電腦斷層檢查,並且再次評估是否適合開刀治療

同樣是頭部外傷引起急性硬腦膜下出血及腦挫傷,為什麼會有不同的治療呢?是不是比較嚴重的就開刀,若不是,什麼情況適合開刀,什麼時候不適合開刀呢?這個問題似乎簡單,卻無法有一定的答案,醫師要決定是否開刀,往往取決於兩個重要因素,以及其他較次要的因素。

第一個重要因素就是電腦斷層攝影檢查的結果:若是出血量少、挫傷不重,當然可以保守一些,以藥物治療及觀察,若是出血多,則開刀的效果較好,若是以挫傷為主,出血量少但挫傷嚴重,則又以藥物及觀察為宜了。

第二個重要因素就是病人的意識狀態,病人若意識清楚,只有些微頭痛、頭暈、噁心、嘔吐,則可以先以保守療法,病人若意識不清,嗜睡、木僵、半昏迷,甚至昏迷,則適合開刀,若更加嚴重,深度昏迷,有腦脫位疝氣發生,甚或無法維持呼吸,則又不適合開刀了。

簡單的說:就是要將病人的意識狀態與電腦斷層檢查所見做一個綜合判斷,而這個判斷有時候會在開刀與不開刀之間難以選擇,這就是要專門的醫師與經驗來判斷了,當然,加上一些其他的因素,如:年齡、其他身上的受傷,本身原有的疾病,心、肺、腎、肝等功能,在此時都可能影響這個判定。

由於判定的藝術不易,加上病人的病情還可能因著時間而變化,因此,醫師對不同的病人做不同的決定之外,亦可能對同一個病人先給予保守療法,而經過一段時間轉為開刀法,實在不足驚奇了!千萬不要以為醫師自我矛盾或醫術不清,出爾反爾,而不信任或拒絕醫療導至無法得到最適當的醫療效果,那就損失慘重了!

慢性硬腦膜下出血 (腦神經外科 林志隆主治醫師 / 洪純隆教授) 回頁首

報章雜誌報導前民進黨黨主席許信良頭部外傷一段時間後,因嚴重頭痛而經電腦斷層攝影診斷為慢性硬腦膜下出血,經手術治療後恢復情況相當良好。台灣的政要名人如郝伯村、毛高文與美國前總統雷根也曾因此類的顱內出血而開刀,預後皆不錯。

硬腦膜是包在腦表面的一層結締組織,而在硬腦膜及腦表面之間的出血即定義為硬腦膜下出血。依受傷後出血出現的時間分成三種:

 (一)七十二小時內為急性。

 (二)三天後至三星期為亞急性。

 (三)三星期以後為慢性硬腦膜下出血。

大部分慢性硬腦膜下出血的病人年紀在五十歲以上,四分之一至一半的病人沒有頭部外傷的病史,其它有外傷病史者大多為輕微外傷。而有酒精成癮者、癲癇或血液凝固疾病者,較易發此病。

慢性硬腦膜下出血之機轉與急性硬腦膜下出血完全不同,一般在頭部外傷後,可能產生硬腦膜下出血損及蜘蛛膜而形成硬膜下水腫,其後水腫受炎症反應而形成被膜,產生肉芽組織,有豐富之血管而形成類洞層,毛細血管多且脆弱,破裂後使得血液及血漿漏出而形成血腫。

臨床上之特徵:年輕者常以腦壓上升之症狀,如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙或半側麻痺、知覺障礙、失語症等表現,而老年常以一些精神症狀如性格變化、無力氣、記憶力降低等來表現,易被忽視,應特別注意。診斷主要靠電腦斷層攝影。

治療方面,若症狀不明顯且在斷層攝影上看起來血腫對腦的壓迫不厲害,則可臥床休息,使用滲透壓性利尿劑。如果有症狀出現,則需手術治療,手術方法一般以頭顱鑽洞術在頭上打一至二個洞,將血腫洗淨並引流即可。但若血腫有鈣化之情形,則需開顱術以去除血腫。

一般術後預後不錯,百分之八十的病人回復至正常之功能,死亡率小於百分之一,其預後主要與開刀前病人的狀況有關。其合併症在老年人較易發生,主要為癲癇(十%)及硬腦膜下膿瘍(小於一%)。

慢性硬腦膜下血腫 - 怪病的大模仿家 回頁首

陳先生是個忙碌勤勞的生意人,最近三個月來,偶覺頭痛,看病投醫,時好時壞,至兩個星期前覺得右邊手腳較為無力,平時回家陪孩子騎腳踏車玩玩,變成會摔下車來,最近一週來走路都不自然,醫生診斷為輕度中風,到兩天前連站立都有困難,投藥又無效,於是轉診到大醫院,經過電腦斷層的檢查,發現是慢性硬腦膜下血腫,經開刀治療後又恢復正常,重新南來北往的做生意。詳細詢其病史,才知道約三個月前曾有一次很輕微的頭部碰撞,當時並不覺得任何不適誰知以後竟變成了慢性硬腦膜下血腫。

李老太太是個寡居多年的老祖母,年齡逾八十歲了,最近一個多月來,開始有精神恍惚不安定的現象,開始會有神明及魔鬼附身的抱怨,擾得她不能好好休息,而且大小便不能順暢,原因是那些神明及魔鬼都是借她的生殖、泌尿道進出她的身體,經精神科醫師用藥無法控制,而精神科醫師又判定非神經系統之病,建議還是做電腦斷層檢查,才發現是個慢性硬腦膜外血腫的病例,經過開刀後,已能借精神科藥物控制其病情,且逐漸在康復中,追溯其病史,謂兩個月前曾經頭部碰到水龍頭,但並不嚴重,殊不料卻引發慢性硬膜下血腫。

慢性硬膜下血腫,除了容易被誤診為中風、精神病之外,還有許多可能的誤診,如偏頭痛、老年疾呆、頸椎病變、神精衰弱、腦瘤、心臟病、高血壓、視力障礙眼疾等等稱之為"大模仿家"實不為過。主要是病症沒有一定的模式,在沒有做電腦斷層檢查以前,對於此類病人無法解釋的頭痛或失眠,易被誤診為高血壓或神經衰弱的頭痛,對於運動不靈活、失調或偏癱,則被疑為中風、頸椎病變等老病,還有其他較少的各式診斷,都曾被提出過。

其實,大部分的慢性硬腦膜下血腫,幾乎多少都曾有過或輕或重的頭部外傷,只有很少數是記不起曾經外傷過,它好發於較年長的人,而且大部分的傷都是較小的外傷,像不小心碰到了門窗,或走路相撞 ,甚至在車子裡緊急煞車的狀況。受傷時無特別不適,卻症狀慢慢越來越明顯,這可以由此病的病理來解釋,一般來說,這種慢性硬膜下血腫是一種靜脈傷的血,而積血在硬膜下部分會吸收,然而又會因為吸收所需而新生一些微血管,這些微血管是新生的,比正常微血管易出血,造成了出血--吸收-出血之不平衡而越積越多,由於時間長 - 幾週至幾個月不等,往往使人忽略了原先之小創傷,才會造成太多不同的誤診而得此"大模仿家"之別號。

 因此,若有不易控制的頭痛、頭暈,成人後的精神狀態改變,行動不便,視力障礙等症狀,最好仔細回想是否有外傷,並且做個電腦斷層攝影檢查,別讓這個大騙子溜走了,而只要抓住這個"大模仿家",手術治療是暨安全又效果很好的!1

騎乘機車強制戴安全帽對頭部之保護作用 (腦神經外科  洪純隆教授) 回頁首

事故傷害一直是國人十大死因的第三位,如以潛在生命損失計算,意外災害則高居首位。意外事故有一半是由機動車交通事故所致;在交通事故所引起的頭部外傷中,有七成是屬機車交通事故所造成。政府為降低意外事故的發生率,已制訂法令騎乘機車強制戴安全帽,並自86年6月起全國同步實施騎乘機車未戴安全帽處 500元罰款,其成效甚為彰顯。

但也有很多民眾認為戴安全帽沒有必要,感覺不舒適及攜帶不便。因此,騎乘機車強制戴安全帽對發生頭部外傷之影響評估,也就成為當前重要的課題。本醫院蒐集強制戴安全帽法令實施前後(即86年5月與6月)因交通事故至本醫院急診處就醫的個案,比較實施前後機車事故與頭部外傷發生率之變化情形,以供參考。

所蒐集交通事故之個案共351位,其中有265位(75.5%屬騎乘機車事故,5月、6月各有124位、141位。男女性分別為57.4%、42.6%,性別在月份上並無差異。在年齡層分佈上,以20-29歲(38.1%)為最高;其次為10-19 歲(19.1%),這二個年齡層佔機車事故一半以上(57.2%)。發生事故之年齡層當中的20-29歲,自5月份的34位(27.9%),上升至6月份的64位(47.4%) ,有顯著性的差異。

在嚴重度方面:以Glasgow Coma Scale (GCS)分為嚴重、中等度、輕度等三類,5月嚴重和中等度為6.7%、輕度為93.3%;6月份則各為1.5%與98.5%,機車事故6月份絕大多數屬輕度,5月、6月之嚴重度經檢定並未達顯著性差異。

機車事故是否發生頭部外傷方面:5月有61位(49.2%) 屬頭部外傷、6月則有27位(19.2%),在個案數與百分率,皆明顯的降低,且達統計顯著差異。在顏面外傷方面:5月有27位(21.8%)、6月有51位(36.2%) ,6月機車事故顏面外傷有增加的現象。因機車事故而致軀幹外傷與四肢外傷各17.8%、87.3%,月份別之比較則無差異。機車事故至本醫院急診經處理後,5月有28位(22.6%)需住院、6月則降為13位(9.6%),有減少的現象。

實施騎乘機車強制戴安全帽後,以高醫急診處86年5月、6月之觀察比較,因機車事故所引起的外傷,仍佔交通事故的七成以上,並未有顯著的減少,顯示騎乘機車戴安全帽之有無,仍會有一定比率的機車事故發生率。但在頭部外傷的發生率方面,則有顯著的下降,由宣導期5月的49.2%,降至強制期6月的19.2%,強制實施戴安全帽並處500元之罰款後,其機車引起的頭部外傷減少了61%。據交通部統計處86年5月重要交通統計指標彙報資料,以強制戴安全帽實施前之5月,有四成騎乘者使用安全帽來推估,騎乘機車戴安全帽可降低頭部外傷發生率54% ,先前蔡益堅先生的研究指出:全頂安全帽可降低頭部外傷發生率64%-74%。顯見安全帽對頭部外傷具有保護作用。

機車引起的頭部外傷在嚴重度方面,5月、6月並無顯著的差異。戴安全帽仍有可能發生嚴重的頭部外傷,這與騎乘機車的速度有關,因車禍撞擊突然的釋出不可控制的能量,而此能量越大,傷害也越嚴重。天候會影響騎乘機車的速度,晴天視野良好,較有可能尋求風馳電掣的速度感;而雨天視線不良,風雨交加,會放低騎乘的速度。天候影響機車的速度與頭部外傷發生率,因此6月的高降雨量與較低的頭部外傷發生率,與機車的騎乘速度是有相關的。此外,喝酒也會降低判斷能力及協調能力,有喝酒者發生嚴重頭部外傷的比例是未喝酒者的2倍。20-29歲年齡層是機車事故及機車引起頭部外傷的主要危險群,推測應與年輕人騎車速度有密切相關。

依據本醫院的研究,罹患頭部外傷的經濟成本(直接醫療費用與間接生產力損失),依嚴重度分類為:輕度、中等度、嚴重等三類,每個案一年的平均經濟成本分別為:16.7萬元、43萬元與72萬元。由上述頭部外傷發生率的降低、住院比率及傷亡情形的減少,機車騎乘者戴安全帽,而減少頭部外傷所致的社會經濟損失,依本醫院的推估,高雄市一年所減少的經濟損失約10億3千萬元。強制機車騎乘者戴安全帽之法令,自有相當的貢獻。

 

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