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 腦中風出血

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簡介腦中風出血 -

腦中風的外科手術療法  (腦神經外科主治醫師 李昆興 / 洪純隆教授)

腦血管意外,俗稱腦中風,是去年台灣十大死亡原因的第二位,奪走了一二七○五位寶貴的性命,造成了多少家庭的支離破碎,影響了許多的工作生產,也增加了多少的社會成本。本篇文章淺談腦中風的外科手術療法,期能令諸位讀者有更進一步瞭解及認識!

一般而言,病人因突發局部性的神經學缺損(neurologic focal deficit)被送至急診處,少部份(約百分之五)是非血管性的成因,如癲癇發作、腦瘤、偏頭痛或心理因素,絕大多數(約百分之九十五)是血管性的成因,即所謂的腦中風。而腦中風約有百分之十五是出血型的,如腦內出血、腦室出血、硬腦膜下出血或蜘蛛網膜下腔出血等。其餘百分之八十五的腦中風是梗塞型(infarct)。至於梗塞型腦中風的原因,百分之四十是不明原因的,可能與高血壓有關,百分之二十是小洞性梗塞(lacunar infarction),百分之十五是心原性的血栓,百分之十是大血管病變等等。

臨床症狀,依出血型或梗塞型,侵犯位置、範圍、側枝循環、血壓高低、中風時間長短、反覆性、合併頭部外傷與否而有所不同。一般而言,出血型症狀較梗塞型嚴重;侵犯範圍愈大,症狀愈明顯;侵犯位置愈重要,症狀也愈厲害。病人可能完全沒有症狀,或輕微的頭痛、脖子酸痛、視力模糊、暈眩、記憶力減退、感覺異常、結巴,甚至會半側偏癱、半側完全無感覺、失明、噁心、嘔吐、平衡失調、無法說話、腦神經麻痺、神智喪失或死亡。症狀是千奇百怪、相當多樣化、因此診斷腦中風,需要有高度的警覺心及豐富的臨床經驗才可以。

腦中風急性期的治療可分為一般治療原則及特殊外科療法。前者包括血壓的控制、呼吸道通暢、足夠的氧氣、預防吸入性肺炎、矯正心衰竭或心律不整、水分糖份及電解質平衡、降低顱內壓等等方法。後者又依梗塞型或出血型不同而有分別。

急性腦梗塞的外科治療:緊急做血栓去除術或栓塞去除術,將栓塞去除使腦血流再暢通,但此仍是一種爭論性的手術。而顱內外血管繞道術(extracranial_intracranial bypass)加強缺血區的血流量,其效果仍未被肯定。而且以上兩種手術都必須在發病後六小時內的黃金時期施行方可。若因大範圍梗塞引起嚴重腦水腫而有脫位(herniation)的可能,導致對腦幹壓迫者,此時可實施半邊顱骨摘除手術,以達到減壓的效果。對於天幕下梗塞引起小腦或腦幹嚴重水腫,可做體外腦室引流(external ventricular drain)或後顱窩摘除術及切除梗塞壞死的小腦組織。如果腦幹本身沒有產生不可逆的破壞,術後病人將有立即、明顯的進步。至於實施頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy)來預防梗塞型中風(如,暫時性腦缺血TIA,可逆缺血性神經缺失RIND)的發生仍有爭議。但對於頸動脈血管狹窄達70%以上的患者已證實有效益,然而對狹窄程度較小的病人,其效果仍有待評估。

腦出血的外科治療:並非所有的腦出血皆是外科手術的對象,必須考慮病人的實際年齡、生理年齡、自身基本的疾病、家屬的意願、社會的成本...,一般而言,被殼出血(putamen)、小腦出血、皮質下出血等均可視為手術對象,但是視丘及橋腦出血則非手術對象。

原發性腦內出血開刀的適應症,仍未相當確定。臨床上及放射線學上的指標都可做為是否開刀的依據:如病人的年紀、意識狀態、病因是否為高血壓性、出血的部位、出血量與顱內壓的大小。小量出血且意識清醒、病情穩定或臨床上有逐漸進步的病人,可接受內科保守療法。相反地,大量出血及深度昏迷手術後預後不佳的病人也當採用內科療法。尤其是超過六十五歲的病人,接受開顱手術時,就更要仔細地做好術前的評估工作。

從電腦斷層掃瞄可約略估計出血量,天幕上出血量少於20至30毫升是可以考慮不用開刀,但血塊大於30毫升者,則可考慮手術來治療腫塊效應引起的中線偏移。而相伴的腦室出血,並非手術的適應症或禁忌症,單純的腦室出血可優先考慮做體外腦室引流術。

開顱顯微手術是最常被用來把天幕上血塊去除的方法。可減少術中對腦組織的破壞及提供更好的止血方法。被殼出血時,經由顳葉探剖法是在顳部做直徑5公分的開顱術,然後於前顳葉上回做皮質切開,再把島葉暴露出,於島葉下一至四公分可達出血處,大都可發現單一的出血點。小腦出血若出血量大於20毫升,可考慮手術,開刀傷口可從正中線或旁中線直接到後腦窩,行枕骨下顱骨切除術後,打開硬腦膜,切開小腦皮質,只須吸掉少許的正常神經組織,就可摘除血塊,燒灼出血點,並做止血的工作。

手術去除腦內出血、血塊雖是一安全、簡單,可挽救病人性命及提供病人較好預後的方法,然手術有時會使病人處於更緊急危險的狀況或甚至術後呈植物人狀態。所以選擇開刀的標準要嚴謹。開刀的預後,應以病人的生活品質為重點,而且還要能為病人、家屬及社會所接受,實乃大眾萬民之福也!

頭痛與腦動脈瘤破裂  之一  (腦神經外科 黃祖源副教授)  回頁首

五十三歲的王太太是位健康的家庭主婦,某日晚餐後突然覺得頭痛、呼吸困難,緊接著就不省人事。救護車送達醫院時,已呈昏迷狀態,右側瞳孔擴大,緊急腦部電腦斷層檢查的結果是蜘蛛膜下腔出血及腦內血腫,腦血管攝影發現腦動脈瘤破裂,手術是惟一救命之道,徵得家屬同意後施行腦動脈瘤夾除術,並清除血塊,病人在醫護人員醫療照顧下,情況漸改善最後步行出院。一年後,她三十四歲的兒子突然暈眩且有短暫意識消失,來院時主訴頭部劇痛,頸部僵硬,其他並無任何神經學的異常,腦部電腦斷層檢查的結果亦是蜘蛛膜下腔出血,腦血管攝影發現腦動脈瘤破裂,病人接受開顱手術治療後健康出院。

雖然這二位母子幸運地恢復健康及工作,但腦動脈瘤破裂導致蜘蛛膜下腔出血其實是一種具高危險之病灶,其發生率為每年每十萬人口約有十二人發生,亦即本省每年約有二千五百人發病,其中五分之一於未送達醫院即已死亡,送達醫院之病人中亦約有30%因蜘蛛膜下腔出血或其他合併症而死亡,即使第一次出血漸改善後若沒做徹底根治者約有三分之一病人會因再出血而死亡,由此可見腦動脈瘤有如一顆不定時炸彈,隨時可能破裂而致命。

腦動脈瘤之病因不外有三大因素:(一)先天性血管異常(二)動脈硬化(三) 高血壓,根據統計高血壓和吸菸對蜘蛛膜下腔出血之發生率有重大關連,預防之道除了控制高血壓和禁菸外,必須注意到一些腦動脈瘤破裂大出血前之警告信號,其中最常見的是由動脈瘤小滲血所造成之突發性頭部劇痛,有如頭部被棒子重擊一般,其次是因動脈瘤增大而呈現一種神經被壓迫的現象,如眼瞼下垂、複視、瞳孔擴大等。另外亦有因血管收縮而出現缺血現象,因此疑似上述之警告信號出現時應找專門腦神經外科醫師診治,大出血前之診斷和治療是減少併發症及死亡率之最佳方法。

腦動脈瘤破裂後之症狀:輕者頭部劇痛、頸部僵硬、噁心、嘔吐但並不一定有意識消失之現象,重者可能昏迷或死亡,第一次小出血後之頭部劇痛、噁心、嘔吐,若掉以輕心,則再次出血好發於其後二十四小時內,且再次出血之死亡率相當高,故必須送醫且絕對安靜,除了再次出血可能致命外,血管收縮亦是另一難纏之併發症,其發生率約佔腦動脈瘤破裂造成蜘蛛膜下腔出血病例之40%。而常留下嚴重之後遺症,如半身不遂、失語症、意識障礙甚或死亡。因此整個過程必須在專門腦神經外科之醫院接受術前檢查、手術及術後管理等一系列之醫療照顧,才能使此病所造成之傷害減至最低程度。

診斷的方法包括詳細病史、神經學檢查、電腦斷層檢查、腰椎穿刺(必要時)、核磁共振掃描、腦血管攝影等。腦動脈瘤之治療法除少部份可以血管內手術療法外,絕大部份必須開顱手術於顯微鏡下,做腦動脈瘤夾除術。

「突發性頭部劇痛」時,別忘了找神經外科專科醫師診治,生命的抉擇掌握在您手中。

腦血管動脈瘤 之二 回頁首

腦血管動脈瘤陳總經理正值英年,一天在工作中忽然頭痛異常,並引發嘔吐現像,被緊急送到醫院,經電腦斷層檢查,診斷為蜿蛛膜下腔出血,醫師懷疑是腦血管動脈瘤破裂,馬上安排了血管攝影,果然發現在右內頸動脈與後腦交通動脈分叉處,有一顆約零點八公分大小的腦血管動脈瘤,於是連夜為地做了手術,將動脈瘤夾除,經過兩個多星期的住院照顧,平安約出院了。

李董事長就沒這麼幸運了,也是忽然嚴重頭痛,休息了半天加上一瓶感冒糖漿,還在頸子上貼一張藥膏,然後就斷續工作,直到一星期後再一次發作,變得神智不清,被同事送進急診室,一樣被診斷為蜘蛛膜下腔出血,因為發作後已經昏迷,不適合緊急手術,最後終於回天乏術。眾人嘆息之餘,都認為李董是死於「過勞死」,且互相勸說利大勞累了,事業成功卻「過勞死」。

這種腦血管動脈瘤破裂引起的蜘蛛膜下腔出血,一方面是高度危險性,另一方面,病人及家屬一聽到甚麼瘤的,就會緊張的問,是良性還是惡性?

其實,腦血管動脈瘤並不是腫瘤,它只是因為動脈血管壁有缺陷變薄而凸出,形成像一小瘤模樣,就稱之動脈瘤而已。這幾年來對腦血管動脈瘤的診斷與治療都有明顯的進步。這種病好發於正值英年的40至50歲男性及50至60歲女性,每年每萬人中約有一發病,腦血管動脈瘤容易生於血管分叉處,動脈血流不斷衝擊分叉處的血管壁,不平均之脈壓造成其管壁內之彈性膜的破壞,於是形成管壁後凹成囊狀,而更加速其管壁之破壞、變薄而形成動脈瘤。

腦血管動脈瘤的破裂與高血壓並無直接關係,與吸煙、喝酒、懷孕則有關,腦動脈瘤要破裂前的一至三星期,可能60%左右的病人會有預警症狀,最主要是頭痛,通常是局部或全部嚴重頭痛,其次是眼球疼痛,眼運動障礙,視力障礙等,少數有痙攣。

診斷方法以電腦斷層發現蜿蛛膜下腔出血為主,再以腦血管攝影找出動脈瘤的所在,治療的最佳選擇是將動脈瘤手術夾除;另外要注意此病可能引的腦血管瘓彎和水腦症的發生,近來由腦神經外科與放射線科密切合作之下,已有不少醫學中心能緊急處理這類病人,挽救不少生命。

 

淺談 水腦症  (高雄醫學大學附設醫院 神經外科 張志任醫師)  回頁首

七十歲的廖先生,是一個個性開朗、愛好登山運動的老伯伯。近三個月來,家人發現王先生記憶力減退,常常忘東忘西,步態不穩,經常跌倒,弄得身上、兩腿、膝蓋到處瘀傷,近兩星期以來,更有不經意地尿褲。這些情形造成王先生及家人非常地困擾。輾轉至本院門診就診後,藉由腦部電腦斷層檢查後,經診斷為水腦症。入院接受進一步的檢查和治療。

水腦症是神經內外科最常見的問題。所謂的水腦症是指腦脊髓液不正常的堆積在腦部,一個成人每日大約生產500 CC.的腦脊髓液,正常人每分每秒都在製造腦脊髓液.它的成份中含有多種的鹽和葡萄糖成份及微量的蛋白質。腦脊髓液被腦室中的脈絡膜製造出來以後在彼此連接的腦室內流動,腦脊髓液經過腦室循環然後,圍繞在大腦和脊髓的表面.最後它在大腦的表面進入大的腦部靜脈,最後回到心臟。腦脊髓液的生產,流動,循環和吸收都維持一個穩定環境來保護神經系統。水腦症發生的原因是因著腦部發生傷害或病變導致腦脊髓液-神經系統的改變。在很多病患身上經常找不到清楚致病原因,最常見的原因如;腦出血,感染,外傷,腫瘤,腦血管的疾病,和先天性腦畸型等。有些水腦症發生於懷孕期間而有些在出生之後才發生.少數水腦症有遺傳可能,假如發生水腦症而不處理,腦脊髓液就會堆積在腦部,如此可能會引起腦部的傷害,退化甚至死亡。 一個迅速變大的頭常是幼年時水腦症患者的特徵,它可能伴隨腦壓增高的症候,諸如:嘔吐,生長遲緩,不安,發展遲滯。於六到十二月大的小孩常能以腦部超音波得到正確的診斷。當頭殼癒合以後用電腦斷層 (CT scan) 或核磁共振檢查 (MRI) 為最佳利器。在成人水腦症會產生三個特別的症狀:記憶力減退: 遺忘親人的名字及自家住址很容易被診斷為老年癡呆症。步態不穩: 走路步態失調弄得身上到處瘀傷。尿失禁: 無預警地尿在褲子堙A或來不及上廁所。

水腦症是可早期治療的,雖然水腦症可能是腦部退化的徵狀之一,醫生應小心決定病患的水腦症是進行性的或者已經定型,並找出引起水腦症的原因,同時進行治療。 核磁共振分析儀檢查(MRS)及腦皮質功能的檢查如:SPET,及腰椎穿刺排腦脊髓液亦可提供患者術前及術後的治療方針及術後改善程度的參考。水腦症的診斷確定之後在處置上只有選擇神經外科手術來治療。假如因為一個腫瘤阻礙腦脊髓液流動而引起的水腦症或許除去這腫瘤能使腦脊髓液恢復的正常的流動而治好了水腦症。然而如果這腫瘤不能被移去這時針對水腦症需要以繞道手術將被阻塞的腦水引導至正常的循環,目前使用引流系統把腦脊髓液從腦室引流到身體其他位置 譬如:腹腔,肋膜腔或者心房,每個部位各有不同的優缺點但目前為止以經由腹腔吸收為主要手術。在腹腔腦脊髓液被吸收到腸子的表面再被送到血液循環堙A它所含的鹽份及其他物質也一併回收。針對腦壓的多變,有很多不同引流系統被使用;目前大部份的引流系統均採用單方向引流方式,壓力的控制除了分成高、中、低壓外尚有隨腦壓變化而改變壓力的設計(Variable pressure)、抗虹吸管原理(Anti-siphon)、隨腦脊髓液體積控制(Volume control)種種較合乎生理的設計。大多數的神經外科醫師都對一種或者更多系統相當熟悉並能正確的使用。腦脊髓液引流系統是由一個引流器、及兩個長短不同的矽膠管子允許液體流到單一方向,及一個瓣膜系統來調節液體的流動的儲存囊 (Reservoir)組成。儲存囊可以用細小的針從它抽取腦脊髓液以測試引流系統的功能或者當懷疑感染時可以方便做腦脊髓液檢查。像所有的引流手術一樣,腦脊髓液引流系統有可能發生故障或者感染細菌,那時就需要更換整個引流系統. 除了腦脊髓液引流手術外,阻塞性水腦症亦可以腦內視鏡經由第三腦室造口使得腦脊髓液直接流至大腦和的表面,恢復正常的流動.這手術方法叫作內視鏡第三腦室造手術。

水腦症病患經過早期診斷及治療他們的預後是很好的。  回頁首

最可怕的腦出血性中風--顱內動脈瘤破裂引起的蜘蛛膜下腔出血

( 高雄醫學大學附設醫院   神經外科 林志隆 副教授 /  2006年9月 )

五十歲的廖先生於工作中,忽然發生嚴重的頭痛,據描述那是前所未有的劇痛且伴隨頸部僵硬和嘔吐不止,同事們緊急將他送至本院急診,抵達急診時已呈現意識昏迷,單側瞳孔放大。緊急電腦斷層攝影發現為蜘蛛膜下腔出血;注射顯影劑後,再透過電腦合成出3D立體的血管影像重組,廖先生在到院的一小時內確定診斷為顱內動脈瘤破裂出血。經緊急手術取出血塊與動脈瘤夾除,病患逐漸恢復意識,最後能步行出院。

蜘蛛膜下腔出血最多的原因為顱內動脈瘤破裂,即民間所謂的「斷大條的腦筋」與一般高血壓性腦出血中風為「斷小條的腦筋」不同。臨床上,蜘蛛膜下腔出血也更為嚴重,而顱內動脈瘤的成因大多為先天性血管異常。出血後病患隨時可能再次破裂出血,其死亡率達70%,另一個可怕的併發症為血管痙攣,經常導致死亡或嚴重的神經損傷後遺症。
 

近年來台灣腦出血的死亡率雖有下降但蜘蛛膜下腔出血的機率似乎是固定的,且占腦中風死亡的百分比由1979~1980年的5.9%增加至1985年的10.1%,至1992年更達11.6%。顱內動脈瘤破裂引發的蜘蛛膜下腔出血的發生率,西方國家的報告介於4~13例/10萬人口/每年之間。台灣每10萬人口中,僅有1.87人死於蜘蛛膜下腔出血,與美國的16人、日本的25人相距甚大。台灣地區動脈瘤的發生率與歐、美、日等先進國家比較,相差甚遠,這並非意謂台灣地區的動脈瘤病患少,可能是本地醫師對此疾病概念尚未普遍,以致常延誤診斷。顱內動脈瘤破裂引發的蜘蛛膜下腔出血有非常高的死亡率,即使存活下來,病患約一半會有神經機能障礙,可見正確診斷及積極治療的重要性。

典型臨床表現為突發性嚴重的頭痛。常伴隨著以下症狀:意識喪失、噁心、嘔吐、局部神經機能異常及頸部僵硬。少部分病人會有眼瞼下垂或複視表現。診斷以腦部斷層為主,若斷層攝影無發現可採取腦脊髓液做測試。傳統上,腦血管攝影是診斷顱內動脈瘤的最標準檢查,近來因3D立體的電腦斷層血管攝影技術的進步,免掉了傳統腦血管攝影檢查的風險,加上費時極短,更可提供外科醫師立體的腦部解剖關係,非常有助於開刀,已成為診斷顱內動脈瘤的另一種利器。

傳統上,手術是顱內動脈瘤治療的唯一方式,但是在不宜外科手術的情況下,可考慮選擇血管內栓塞治療。顱內動脈瘤破裂引起的蜘蛛膜下腔出血是一種極可怕的疾病,且大多沒有前兆,故有突然性嚴重頭痛時要儘速就醫診治。  回頁首

腦部或頸部血管疾患之頭痛 神經外科 林志隆 副教授(2008年2月)     回頁首

門診常有些患者詢問「我脖子硬硬的又頭痛,是不是會斷腦筋?」但是否有上述症狀,就是腦中風或腦中風的前兆?

國際頭痛協會將頭痛分為13類,其中一類即為顱部或頸部血管疾患之頭痛。這類頭痛大多因其急性發作及合併之神經學症狀,使得在診斷上及病因的尋找上並不困難。中風分為缺血性中風及出血性中風,就是一般常說的「血管塞住」及「斷腦筋」。又依出血型態不一樣,分為腦內出血及蜘蛛膜下腔出血,前者即為一般高血壓性腦出血中風,為「斷小條的腦筋」,而蜘蛛膜下腔出血,其最多的原因為顱內動脈瘤破裂,即民間所謂的「斷大條的腦筋」。在缺血性或腦內出血中風的情形下,頭痛經常被局部的神經症狀及/或意識改變而遮蔽,頭痛的重要性就不如蜘蛛膜下腔出血了。

蜘蛛膜下腔出血典型臨床表現為突發性嚴重的頭痛,常伴隨著以下症狀:意識喪失、噁心、嘔吐、局部神經機能異常及頸部僵硬。少部分病人會有眼瞼下垂或複視表現。而顱內動脈瘤的成因大多為先天性血管異常。顱內動脈瘤破裂引發的蜘蛛膜下腔出血有非常高的死亡率,即使存活下來,病患約一半會有神經機能障礙。

在其它會同時引起頭痛及中風的疾病如:動脈剝離、腦靜脈栓塞、動脈炎及中樞神經系統血管炎,頭痛經常是一個早期的警訊。有以下情況的頭痛,就必須小心有顱部或頸部血管疾患:

1.突然發生
2.新的頭痛類型
3.符合血管疾病的診斷
4.與血管疾病發作的時間有關連性或有證據顯示頭痛是因血管疾病 所引起
5.在發作一段時間後或血管疾病消失後或急性期後,頭痛有進步或消失。
6.其它類型的頭痛無合併中風者,當頭痛合併以下症狀時,就要懷疑是否有顱部或頸部的血管疾病。

I.晴天霹靂的新頭痛及/或第三對腦神經疼痛性麻痺(未破裂之顱內動脈瘤)
II.有前兆性的偏頭痛(顱內動靜脈畸形瘤)
III.疼痛性脈動耳鳴,疼痛性動眼神經麻痺(動靜脈瘻管)
IV.頭皮動脈疼痛腫脹,尤其年紀大於60歲(動脈炎)
V.合併癲癇或認知功能、意識受損(中樞神經動脈炎)
VI.合併單側顏面及頸部持續、厲害疼痛(動脈剝離)
VII.接受頸動脈內膜切除術後的頭痛
VIII.廣泛性、進行性嚴重頭痛合併顱內壓上昇症狀,尤其在有易血栓形成的病人(腦靜脈栓塞)
IX.急性厲害眼窩後、額頭或廣泛性頭痛,合併以下其中之一症狀者,噁心/嘔吐、發燒、意識改變、腦下垂體功能低下、低血壓、動眼神經麻痺或視力受損(腦下垂體中風)

確實有些頭痛是一些顱部或頸部血管疾患的前兆,當您發現您有一種新的頭痛發生或原有的頭痛型態改變,尤其是忽然發生的,若再有以上之症狀,請盡早就醫以免失去早期診斷、早期治療之先機,避免造成嚴重神經學後遺症。

腦血管攝影是診斷顱內動脈瘤的最標準檢查,近來因3D立體的電腦斷層血管攝影技術的進步,使得風險減低,費時短,更可提供外科醫師立體的腦部解剖關係,已成為診斷顱內動脈瘤的另一種利器。箭頭所指即為動脈瘤。   

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