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 神經脊椎手術

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神經脊椎 及 脊髓外科 -

簡介脊椎脊髓疾病 (高雄醫學大學 神經外科 黃旭霖教授)   回頁首

【一】脊椎及脊髓神經

脊椎,俗稱”龍骨”包括頸椎七塊、胸椎12塊、腰椎5塊、薦椎5塊、尾椎4塊,合計33塊脊椎骨塊。椎骨和椎骨間有軟骨,稱為”脊椎間盤”。脊椎主要包括”椎體”及”椎弓”,兩者為成一個椎孔,上下貫通形成椎間管。椎間管內就是脊髓所在之處。

脊髓由頭顱底部至腰椎第一節為止,以下形成類似”馬尾狀”的神經;由脊髓內會發出神經根,頸神經有8對、胸神經12對、腰神經5對、薦神經5對、尾神經1對,共計三十一對脊椎神經。

【二】脊椎病變

1.外傷
2.退化性疾病:關節炎(骨刺)、脊椎間盤脫出、脊椎狹窄、腰椎滑脫
3.骨質疏鬆症
4.腰椎側彎
5.感染:細菌、結核菌
6.腫瘤

【三】臨床症狀

1.頸部疼痛、背部疼痛、上肢疼痛、下肢疼痛(坐骨神經痛)
2.四肢或身體麻木、緊繃、酸
3.肢體無力
4.走路不穩
5.大小變失禁或困難
6.呼吸困難、低血壓(休克)

【四】檢查

1.神經功能檢查:感覺、運動、反射、大小便
2.X光檢查
3.磁共振掃描(MRI)
4.電腦斷層(CT)
5.脊髓影像攝影(myelography)
6.神經傳導、肌電圖等

【五】治療

1.藥物治療:止痛、肌肉鬆弛劑、維他命-B、促進血液循環藥、安眠藥
2.復健治療
3.手術治療:神經減壓術、脊椎骨融合固定手術

 

頸椎後縱韌帶骨化   (劉安祥主治醫師 / 洪純隆教授) 回頁首

蔡先生是一位七十二歲的老人,因車禍受傷來本院求治。受傷之前已有症狀約十年之久了,其症狀如下:身體有緊緊的束縛感,右上肢較無力,走路大約不到十分鐘就走不動了。這十年來輾轉醫院求診,仍無明顯進步。此次因車禍造成四肢癱瘓,送至本院急診求治後住院,經檢查之後診斷為頸椎後縱韌帶骨化,合併脊髓腔狹窄及脊髓挫傷。

何謂後縱韌帶骨化?人的脊椎椎骨之前,後緣各有一條縱韌帶,把椎骨包起來,前面的叫作前縱韌帶,後面的叫作後縱韌帶。這條後縱韌帶不正常的骨化現象,稱之為後縱韌帶骨化。脊髓正好位於後縱韌帶之後,若有韌帶骨化,可能會壓迫脊髓造成病變。

後縱韌帶骨化的盛行率,因地域人種而有所不同,在東亞國家約佔一•四%,而在白人人口中約○•一六%。此症隨著年齡增加,其盛行率也跟著上升。臨床上的表現,可能從無症狀、無上肢感覺異常,到行動不便,甚至四肢癱瘓。往往病人沒有或有輕微的徵狀,而不予理會,經一次小外傷後可能造成症狀惡化,嚴重者甚至四肢癱瘓。

此症最簡單、快速的診斷工具是頸部X光片,其次是頸部電腦斷層掃描或核磁共振掃描。在治療方面:若沒有症狀的病人,可採用保守療法,若有輕微的症狀而影像學上又有脊髓的壓迫,可行預防性的開刀治療;若已有明顯症狀,則需做開刀減壓手術治療。蔡老先生接受了手術經由頸部前方行椎體及後縱韌帶摘除術、骨融合術與內固定術,現四肢稍有感覺,四肢運動能做水平移動。老年人若有頸部不適、上肢及下肢感覺異常運動力變差,請儘早求醫診治,以免造成終身遺憾。

脊椎外傷的緊急處置 (腦神經外科 關皚麗 主任) 回頁首

據統計在台灣地區每年約有1000名以上的脊椎損傷病患,產生脊椎損傷的原因大都是交通事故或自高處跌落所引起,這類損傷常發生在年輕人,其產生的肢體癱瘓及併發症不止對病患是一大打擊,對家庭及社會也是一大負擔。

現場的緊急處理
一、急救處理的ABC:A.維持呼吸道的暢通,B.保持傷患呼吸進行,C.維持血液循環。
二、外固定:據不同的統計研究指出,百分之三 雂酊滲幓梫l傷乃因事故後不當的搬動傷患所致,因此對於疑有脊椎損傷的病患應採用圓滾木翻身的方式,將傷患置於硬背板,並於傷患兩側放置砂包類支撐物,再予以膠帶固定。
三、治療神經性休克:由於交感神經的受損造成全身血管舒張,血液堆積在周邊血管,加上心跳減緩,傷患會產生神經性休克,此時宜適當的給予輸液補充或升壓劑以維持血壓。
四、給予氧氣或進行插管:因外傷引起呼吸道阻塞或高位頸椎損傷引起呼吸肌肉癱瘓的傷患,需予以插管換氣,其餘傷患則可以給予氧氣罩。

抵達醫院的緊急處理
一、除先前提過的急救ABC、外固定及給予氧氣之外,必要時可以給予傷患胃管及尿管。
二、臨床評估:包括詢問病史,觸診脊椎尋找疼痛點及可能脊椎變形處,檢查肢體、軀幹的運動、感覺及反射功能,檢查是否有大小便失禁。
三、影像學檢查:X光檢查是第一步驟,如果X光正常,但病人臨床上仍有脊椎疼痛或神經缺損,則須進一步施以電腦斷層或核磁共振檢查。

四、牽引復位:藉由牽引希望可以將骨折或脫位的脊椎復位,減少對神經及脊髓的壓迫,對於頸椎骨折的病人可以施予顱骨牽引,至於胸、腰椎骨折的傷患,牽引的效果有限。
五、藥物治療:目前唯一公認有效的乃在急性脊髓損傷的急性期,給以高劑量的類固醇(methylprednisolone)。
六、手術治療:手術治療的目的在於去除對脊髓或神經的壓迫可以減少神經的持續受損甚至神經功能的恢復,臨床上研究顯示,對脊髓功能完全喪失的病人,緊急手術對神經功能的復原並無助益。對於非完全脊髓損傷的傷患,合併有下列情形時,緊急手術可能有所幫助:1.持續神經功能惡化。 2. 核磁共振顯示斷裂的脊椎壓迫脊髓或神經根。 3. 無法以非手術方式復位的脊椎脫位。上述病患通常除了接受神經減壓手術之外尚需接受脊椎內固定手術。

結論
近年來,神經再生或神經保護的研究蓬勃發展,可惜的是目前尚未在臨床上有客觀的數據顯示其效果。媒體或醫界誇大的報導,往往誤導病患採取適當的治療措施。對於脊椎損傷的患者,適當的急救措施及遵照脊椎損傷緊急治療準則,方可使神經缺損減至最低。

骨質疏鬆症合併脊椎骨折的強化治療--人工骨泥補強術
 (神經外科 黃旭霖 副教授 /洪純隆教授) 回頁首

骨質疏鬆症是一種很常見的脊椎退化性疾病,台灣地區六十五歲以上人口中,每一百人約有十人罹患骨質疏鬆症,女性較男性更易罹患骨質疏鬆症。骨質疏鬆症好發於脊椎椎體,造成壓迫性骨折,臨床上會產生腰背部疼痛,通常是持續性的酸痛、緊繃感,腰背部疲勞無力感,常會感覺挺不起腰,坐立難安,走路時彎著腰,久而久之,造成脊柱變形,甚至形成「駝背」。脊椎骨質疏鬆症時,脊柱脆弱,容易造成外力的傷害,當搬重物、跌倒或其他外力撞擊時,容易引起壓迫性骨折,造成急性的腰背部疼痛,移動身體時,可能會有劇痛,唯有平躺休息才能較不疼痛。骨質疏鬆症,顧名思義,是指骨頭的骨質減少,較常見於老年人或停經後的婦女,也可見於糖尿病、風濕性關節炎、服用類固醇者,行動不便的人也容易罹患骨質疏鬆症。脊椎骨骨質疏鬆者,由臨床的腰背部疼痛及X光檢查就可診斷。骨質密度檢查可進一步判斷骨量減少程度,預知脊椎骨折的危險性。

骨質疏鬆引起的脊椎壓迫性骨折,給予的治療包括臥床休息、藥物止痛、鈣質、維他命或賀爾蒙補充、穿著背架及復健治療,然而這些治療往往效果不佳,患者依然背部疼痛,走路非常難過,導致生活品質低落。近年來,使用人工骨泥以灌漿支撐的方法,強化脊椎,增加脊椎椎體的體積及強度,可達到明顯的止痛效果,患者接受此種人工骨泥補強手術後,疼痛減少甚至消失,生活品質自然就提高,也較過去快樂得多。

人工骨泥強化脊椎手術簡單,安全性高,最重要的是效果好,手術的進行通常採用局部麻醉,患者在手術過程是清醒的,患者生理狀況、意識及神經功能全程都可以掌控。手術的合併症是人工骨泥充填物外漏,壓迫到神經或造成肺部血管栓塞,但此種危險性發生的機會低,而且手術中患者意識清醒,可以提早發現這些併發症。

總而言之,人工骨泥補強脊椎骨折的效果好,安全性高,對於骨質疏鬆引發脊椎壓迫性骨折患者是很好的治療方法。

人工骨水泥經皮椎體成形術 (神經外科  林志隆 助理教授 / 放射線科 王建國醫師 ) 回頁首

 - 骨質疏鬆性脊椎體壓迫性骨折另類治療 -

陳老先生雖已八十多歲,但身體還很硬朗,仍四處旅遊,不幸一個多月前在浴室不小心滑倒,導致第一腰椎椎體壓迫性骨折,因為嚴重的背痛而致使他必須臥床,雖經休息、支具及止痛藥物治療,但大部份時間仍須臥床,我們建議病人在局部麻醉下施行人工骨水泥經皮椎體成形術。

患者於術後,背痛迅速緩解,當晚即可以背架支撐下床活動,隔日即出院,回門診追蹤情況相當良好,無併發症發生。
台灣每年約有六萬人因骨質疏鬆而造成脊椎骨折,常出現在中年以上女性的原發性骨質疏鬆症外。病患常因下小心跌倒或搬重物,而導致脊椎椎體骨折,引起嚴重的背痛及行動困難。以往這類病患的治療以臥床休息、止痛藥物或以背架支撐等保守療法為主。而治療時間大多需要數星期甚至數個月,有的仍無法達到滿意的效果,有的無法忍受止痛藥的副作用,而且臥床時間太長更會加速骨質流失導致更厲害的骨質疏鬆性骨折。

若是骨折合併有神經壓迫症狀,如下肢酸、麻、痛或乏力,則考慮以開刀實施神經減壓手術或合併脊椎內固定手術。但因病人大多有骨質疏鬆,所以內固定的效果不佳。而人工骨水泥經皮椎體成形術就是用來治療這類病人的一種新的治療方法。

這種手術是一九八七年首先在法國施行,當時是用來治療因脊椎椎體血管瘤而導致椎體破壞的病人,目前此療法已廣泛應用在各種因骨質疏鬆而導致椎體壓迫性骨折的病人身上。其它因原發性或轉移性椎體腫瘤而引起的脊椎疼痛與脊柱不穩,也可以此法治療。

人工骨水泥椎體形成術,可經皮穿刺至椎體內施行,也可於脊椎減壓手術時同時實行。本院實施經皮椎體形成術比一般X光透視定位安全、準確。病人需伏臥,於局部麻醉後以電腦斷層導引,將治療針扎入椎體,再將骨水泥(聚甲基丙烯甲酯)注入骨折的椎體內,以恢復其承重能力和強度,手術後傷口不需縫合,待十分鐘後骨水泥硬化,病人即可平躺,回到病房休息,手術當日或隔日如狀況穩定即可以背架支撐下床活動而出院。

人工骨水泥經皮椎體形成術,實為高年骨質疏鬆病患壓迫性椎體骨折而引發嚴重背痛病人的一種安全、簡單有效的治療,病人不再需長期臥床,不僅可以減少併發症,也可大大提昇生活品質,更可免去傳統開刀實施椎體固定術的危險。
 

坐骨神經痛! 三日無法成眠 -- 腰神經根治療 -- 疼痛立刻不見! (神經外科 李昆興 醫師)回頁首

 

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腰椎間盤突出症是現代人常見的疾病,本科採用神經根治療,幫助坐骨神經痛的病患解決疼痛,對許多痛到坐立難安、無法成眠甚至影響日常生活的民眾而言,的確是個佳音。

 

羅先生是位58歲的商人。主訴背部及右腳麻痛已一段時日,近日因惡化,到外院作復健牽引,不料症狀卻更加劇。右腳只能彎曲,根本無法伸直,痛不欲生,已三天無法睡覺,苦不堪言!家人見狀不忍將其送醫,安排住院。經檢查發現第四、五腰椎間有椎間盤突出壓迫到神經造成坐骨神經痛。病患因個人因素,暫不考慮開刀,經詳細解釋討論後,在局部麻醉下,利用電腦斷層定位,注射藥物作腰神經根治療,時間約半小時,治療後疼痛立即消失,羅先生頓時整個人都輕鬆起來,行動自如,還神情自若地看報紙,當天晚上安安穩穩一覺睡到天亮,隔天就愉快的辦理出院,目前仍門診追蹤。

 

腰椎間盤突出症相當常見,臨床表現以坐骨神經痛、下肢痛、背痛為主。下肢痛是因為神經根受到刺激或壓迫,而且咳嗽、擤鼻涕或用力會加重此疼痛,並放射至小腿附近。依侵犯部位不同,還會造成下肢無力、肌肉萎縮、感覺受損、反射異常、大小便失禁、影響性功能力等症狀。
治療方法一開始以保守療法為主。若經保守療法後仍然無效,就須考慮用外科手術。然在考慮開刀前,可用電腦斷層定位來做神經根治療。一則可以作正確的術前診斷,避免定位問題; 二來可讓疼痛立即緩解,甚至不用開刀。此方法近來已有很好的療效。


神經根治療的適應症,除坐骨神經痛外,還有背部手術後仍然下肢疼痛的病患,神經根壓迫、神經根結疤等也可用此方法來治療。當然,正確的致病機轉及原因,須與醫師討論,再仔細檢查,做出適當的處置,才能達到最好的治療效果。

 

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神經痛治療的新利器--脈動式的射頻電磁波治療!!     (腦神經外科 李昆興 主治醫師 / 洪純隆 教授 ) 回頁首

王先生是一位六十八歲的商人,主訴脖子及左肩膀、左上手臂麻痛已三年多了,近日因惡化,到外院作復健牽引,不料症狀卻更加劇,如針刺,隱隱作痛,一觸摸到皮膚就誘發疼痛,根本無法活動,痛不欲生,已三天無法睡覺,苦不堪言!家人見狀不忍,將其送醫。經核磁共振掃描檢查,發現第五、六頸椎間有椎間盤突出,壓迫到神經造成頸椎神經根病變與神經痛。病患因個人因素,暫不考慮開刀,經充分討論後,在局部麻醉下,利用電腦斷層定位,作頸椎神經根的「脈動式的射頻電磁波(Pulsed radiofrequency)」治療,時間約半小時,治療後疼痛立即消失,王先生頓時整個人都輕鬆起來,活動自如,還神情自若地看報紙,當天晚上安穩一覺睡到天亮,隔天就愉快的辦理出院,目前仍門診追蹤。

另一案例是一位五十八歲的林太太,因下背痛及右腳酸麻、疼痛,持續四個多月,在當地花蓮多方求治檢查,也到大型教學醫院做腰椎核磁共振掃描,並沒有發現有椎間盤突出或神經根壓迫的情形,後來轉診到本院神經外科,再經詳細的神經學檢查後,診斷是化學性腰神經根發炎,同樣採用上述的方法,作腰椎神經根的「脈動式的射頻電磁波」治療,治療後疼痛由原本痛苦指數從很嚴重的十分減輕至一分,當住院醫師的林太太的兒子,也注意到了母親露出了久未見過的笑容,還一直向我們醫護人員感恩道謝,隔天林太太就自行走路,愉悅地辦理出院,回到花蓮老家,目前門診追蹤中。

頸部酸痛與腰酸背痛是門診常常遇到的問題,也是現代人的文明病。它的成因很多,也很複雜。真正的病因,還是須要醫師詳細的理學與神經學檢查、影像學的檢查等等,找出原因,再來做進一步正確地處置。

因此對於經其他保守療法治療效果不彰的神經痛案例,目前可用「脈動式的射頻電磁波」來治療,以減輕病人的疼痛。這是一種低侵犯性,安全性相對高的治療方式。其作用機轉是:以改變神經細胞膜與細胞內分子電位差的變化,而對神經細胞的功能發生影響,進一步對疼痛治療產生其療效。

傳統的射頻電磁波是持續的,不斷地釋放週期電波;而「脈動式的射頻電磁波」是間斷的,它在每秒內有二次20msec週期電磁波釋放,其餘時間是沒有電磁波釋放的,而其最高溫度設定於攝氏四十二度,以間斷式的方式作用來產生電磁範圍,選擇性地作用於無髓鞘的神經C纖維,而不會破壞神經產生病理性的變化。

一般而言,溫度超過攝氏四十五度,在幾分鐘內,神經細胞便會死亡,而在攝氏四十二度至攝氏四十四度之間,神經細胞仍是可逆性的變化,此時可讓神經細胞受到驚嚇(stunning),並改變其神經功能,藉以調整疼痛的感覺。

 

脊骨關節症候群的診斷與治療  (神經外科 林志隆 助理教授  / 影像醫學部 王建國 主治醫師) 回頁首

72歲的李老先生為下背痛所苦好幾十年,這症狀時好時壞,但目前症狀持續加劇,而且疼痛從下背部延伸至臀部及大腿後側,尤其是改變姿勢時,疼痛更形嚴重,診斷為腰椎退化性病變。李老先生下背痛的主要原因為脊骨關節症候群(Facet syndrome),經施予脊骨關節注射治療,李老先生的症狀於注射後馬上明顯改善,追蹤超過六個月,情況穩定,能正常生活不為下背痛所苦。

 

脊骨關節症候群在慢性下背痛的角色一直未被確定,脊骨關節是位於上下兩節腰椎兩側的連接處,脊骨關節症候群產生下背痛的原因可能源於關節本身的關節炎或因不穩定及過度活動產生關節的過度壓力。脊骨關節症候群下背痛可為刺痛、燒灼痛、穿鑿痛或深部感覺的疼痛,疼痛部位可能不明確,疼痛在白天較嚴重,可因躺下來而緩解。疼痛可延伸至大腿或小腿的後側邊,在背部中央的兩側可能可摸到痛點,有時會因疼痛而導致無力。咳嗽、打噴嚏,會引發疼痛。如果脊椎過度伸直,尤其合併旋轉或側彎會使疼痛加劇。

 

脊骨關節症候群的診斷仍是以排除其它可能病因為先,若有輻射痛、肢體乏力、感覺缺失及反射改變,則診斷脊骨關節症候群時,更要小心有無其它可能病因,當然心理因素的影響也要排除。而放射線檢查主要是排除其它可能病因,不可以此就當作診斷。電腦斷層脊髓攝影與磁振攝影可幫助找出其它病因,如腰椎不穩定、骨刺、滑脫及關節間部斷裂。但不能有退化性病變就診斷為脊骨關節症候群,一定要再排除其它可能病因。

 

治療脊骨關節症候群,一般仍先以止痛藥、肌肉鬆弛劑及休息為主,但若疼痛無法改善,可建議使用治療性的脊骨關節注射,高醫目前使用X光或電腦斷層定位,病人須俯臥在局部麻醉下,將針置入脊骨關節,再注射極少量的局部麻醉與類固醇,傷口不用縫合,費時約30分鐘,病人注射後約需臥床30分至60分鐘,即可下床。注射後95%病人感到疼痛馬上改善,三個月後仍有75%的病人對此治療感到滿意。此法對於這類脊骨關節症候群的病人效果不差,也可用在某些不適合開刀或不願意接受手術治療或術後仍有下背痛的病人。若病人以脊骨關節注射治療可達到極佳的效果時,可考慮用射頻電磁波治療做去神經治療。外科治療方面以關節固定術為主或加上脊骨關節內部切除。

 

脊骨關節症候群雖被一般醫師所忽略,但經由仔細的篩選,仍可以診斷出脊骨關節症候群的病人,而脊骨關節注射治療可達到不錯的效果。

骨質疏鬆症的預防與治療  (高雄醫學大學 神經外科 黃旭霖教授 / 洪純隆教授) 回頁首


骨質疏鬆症常見於年紀大的人或停經後的婦女,增加骨質疏鬆症的危險因子包括:抽煙、酗酒以及類固醇使用者。大約百分之三十至五十的長期類固醇使用者會發生骨質疏鬆症合併脊椎骨折。防止骨質疏鬆症最好的方法為經常適當的運動以及避免過度增加體重。骨質疏鬆症的人容易因輕度的外力撞擊就導致脊椎骨折,不可不慎。骨質疏鬆症可以經由骨密度測量,X光檢查或電腦斷層檢查得到正確的診斷。年紀輕的人若有骨質疏鬆症需考慮是否有其他病因,例如甲狀腺機能亢進症、副甲狀腺機能亢進症,骨軟化症或庫辛氏症候群。
 

如何防止骨質疏鬆症:兒童時期鈣質和維他命D的適量攝取可以增加骨質密度,隨著年齡的增加,鈣質的吸收逐漸降低。一般建議的鈣質補充每日為1200毫克,而維他命D為800國際單位。若是65歲以上則建議高鈣攝取,每日量為1500毫克。除了鈣質與維他命D的補充外,最好的方法就是運動。適量運動的老人統計上有意義的減少骨質疏鬆症合併骨折的機率。停經後的婦女適量的女性賀爾蒙補充也能預防骨質疏鬆症的發生。
 

骨質疏鬆症的治療:骨質疏鬆症的發生最主要是骨質新生速度低於骨質再吸收的速度。理想的防患或治療方法是讓骨質新生的速度與再吸收的速度維持平衡。然而目前的臨床藥物大多是用於減緩骨質再吸收,包括女性賀爾蒙(estrogen)、鈣片、維他命D、calcitonin和biphosphonates。女性賀爾蒙目前用於預防和治療骨質疏鬆症,尤其是剛停經時使用最有效,可以增加骨密度和防止脊椎骨折,但副作用則是可能增加乳癌的危險。Calcitonin使用於無法給予女性賀爾蒙的患者,目前以鼻噴劑每天200國際單位較常使用,再配合每日500毫克的鈣質及維他命D。Biphosphonates可以抑制骨質再吸收,包括alendronate (Fosamax ○R)和etidronate (Didronel ○R)兩種。目前使用於增加骨質新生的藥物有fluoride,雖然可增加骨密度,但骨質較脆,因此,無法減少骨折發生的危險,一般不要使用過久,建議不超過二年。此外,副甲狀腺激素的補充以增加骨密度目前仍在實驗階段。
 

骨質疏鬆症是一種公共健康的課題,經由運動與適量的攝取鈣質和維他命D是可以預防的,一旦發生骨質疏鬆症,只要尋求適當醫療及運動復健,仍然可以維持良好的骨密度,減少骨折的發生。

 

龍骨退化的腰椎滑脫症 (高醫神經外科 黃旭霖教授) 回頁首

“龍骨”指的是支撐人體的脊椎,其中以下背部的腰椎最容易退化,產生各種病症及疼痛。由於退化會發生脊椎的關節炎,如果在腰椎椎間盤退化(disc degeneration)和小關節發炎(facet arthritis),就容易發生滑脫(spondylolisthesis),正式的名稱是在1955年由學者Newman提出的”退化性腰椎滑脫症”(degenerative spondylolisthesis)。腰椎滑脫症較容易發生在50歲以上的人,以女性較常見,可能和婦女懷孕,關節的韌性或卵巢功能障礙有關。

症狀: 腰椎滑脫症好發於第四、第五腰椎,由於椎體移位致脊椎體承受力減弱,需經常靠背部肌肉強力收縮勉力維持人體的坐姿及站姿,經過一段時間,患者背部就會經常酸痛及劇痛,坐立難安,影響日常活動及工作,甚至造成情緒失調、憂鬱及失眠。大部份的患者會有坐骨神經痛的現象,主要是椎間盤退化脫出往後壓迫神經,或是因為腰椎的黃韌帶增生肥厚壓迫到神經,此種坐骨神經痛會導致患者的臀部、大腿、小腿甚至腳趾麻木、酸痛或抽痛,嚴重的患者會產生下肢無力或大小便失常。

檢查和治療: X光檢查可了解脊椎骨及椎間盤的結構是否發生變化,利用前屈及後彎的X光可了解腰椎是否發生不穩定的移位,最重要的影像檢查是MRI(磁共振檢查),可以了解神經是否被壓迫,嚴重的程度以及X所看不見的軟組織(椎間盤黃韌帶)或其他病變,綜合臨床症狀的急慢性和嚴重性以及影像學的評估,決定患者的治療方式。通常以止痛藥、肌肉鬆弛劑、鎮定劑治療疼痛,當然,臥床休息、背架使用及復健治療也是很好的治療方式。當上述治療無法改善症狀時,手術就是慎重考慮的選擇。

手術適應症:  一般而言,退化性腰椎滑脫症的手術適應症有下列三項:
(1)難控制的疼痛:疼痛及麻木並非一定要開刀治療,可以先使用藥物、復健及儘量臥床休息,改善症狀。若無法改善,才考慮開刀治療。
(2)下肢無力:一旦發生下肢無力影響走路或行動時,就需盡快開刀,嚴重到癱瘓再處置,大多數已無法恢復。
(3)大小便失禁或困難:如同運動神經損傷一樣,需儘快手術,放鬆神經。

手術手式: 退化性腰椎滑脫症的手術治療有兩大目標:第一是神經減壓手術,放鬆神經,將壓迫神經的椎間盤及黃韌帶清除,使神經不再受壓迫,改善神經的功能。第二是重建腰椎的支撐力,需使用固定釘將脫位的腰椎固定住,使之不再移位,需清除退化的椎間盤,再使用自體骨(患者本身的骨盆骨)或人工關節(高醫神經外科使用腰椎鈦合金骨架,手術前需申請健保核准),作脊椎體之間的骨融合,強化腰椎體的體重支撐力。

手術的危險性: 退化性腰椎滑脫症的手術危險性低,一般而言,若無心肺嚴重的疾病導致麻醉危險,安全性約有九成以上。門診經常聽到大眾誤傳的腰椎手術危險性高,會造成下半身癱瘓,導致容易治療改善的退化性腰椎滑脫延誤治療。患者需開刀又怕開刀的心理,經常導致病情惡化,神經損毀,情緒低落、憂鬱、失眠甚至因病痛想要自殺,等到接受手術後改善病情,才後悔不早開刀,多痛苦了好幾年。

手術的後遺症: 任何手術都有風險,退化性腰椎滑脫症的手術治療,也有危險性,若傷害神經可能造成該神經控制的感覺喪失或運動無力,但是造成下半身癱瘓的機會很低。一般而言,下背部痛的時間越久,手術後遺留下背痛的機會越高;雖然脊椎已固定融合,但是人的坐立大部份需靠肌肉的收縮配合脊椎的支撐共同完成,若是因為病史太久,肌肉已硬化、攣縮,手術後難免會有酸痛、緊繃的感覺。因此,需要開刀治療的患者越早開刀越好。另外,坐骨神經痛的症狀,大部份會在手術治療後消失,但部份患者可能因神經已被壓傷仍會遺留麻麻的感覺。

結語: 退化性腰椎滑脫症導致的下背痛或神經症狀,是一種可改善甚至完全改善的疾病。過去的錯誤觀念導致許多患者病情惡化或延宕時間使後遺症增加,希望有此煩惱的患者,不畏求醫,經過檢查與治療,大部份都能得到滿意的結果。
 

應用鈦金屬架於脊椎手術 (高雄醫學大學 神經外科 黃旭霖教授) 回頁首

鈦金屬架(titanium cage)已被廣泛地應用在脊椎重建手術中,可立即提供脊椎體垂直向的支撐力(axial load),穩定的節段性張力(segmental distraction)及減少節段性的移動(segmental mobility)◦

 

鈦金屬架主要應用於脊椎間盤切除或脊椎體切除後的骨融合,也可以藉助鈦金屬架的硬性結構用於改善脊椎側彎(scoliosis)或增加脊椎體之間的高度及椎間孔的高度◦高雄醫學大學神經外科於2000年至2004年進行2000例脊椎手術(600例頸椎,1400例胸腰椎),其中使用titanium cage的病例有800例,於頸椎有250例,於胸腰椎有550例,結果令人滿意◦

 

前位頸椎椎間盤切除後的鈦金屬架骨融合,效果非常好,不需使用內固定釘及固定架,一年的骨融合率90%以上,同時可避免傳統的自體骨盆骨取骨後併發症(疼痛、感染、血腫等)◦腰椎滑脫症(spondylolisthesis)也可以利用鈦金屬架作椎體間的骨融合,我們較傾向於後位手術(PLIF, posterior lumbar interbody fusion),同時可做腰椎椎間板切除(laminectomy)減壓◦腰椎側彎合併狹窄時,我們也採用PLIF作脊椎體間骨融合矯型手術◦
 

簡介微創內視鏡脊椎手術 -小姐(MISS),脊椎間板突出症迷你手術 !!  回頁首

 

(腦神經外科 黃燕芬主治醫師 黃旭霖教授 洪純隆教授)

微創內視鏡脊椎手術的英文簡稱叫做MISS(Minimally Invasive Spinal Surgery),其起源可溯至1963年Smith,利用椎間盤內注射木瓜素 (chemopapain)來治療坐骨神經痛。1980年代William利用顯微鏡手術使手術切口縮小,增加手術區更細膩的可見度,使手術更安全;Kamin利用Craig光纖管及偏斜鉗子(deflecting forcep)成功地夾除脫出的椎間盤。1990年代日本的田島博士,法國的Gastin vide博士,Terone博士等經皮頸椎椎間盤切除術。1990年以來,影像視訊快速進展,使各種胸腔鏡,腹腔鏡…等內視鏡手術蓬勃的發展;而微創內視鏡脊椎手術也因此受到重視,積極的被應用到脊椎手術。


傳統的脊椎椎間盤切除手術切口較大,需打開脊椎板骨,有時可能發生神經損傷、硬脊髓膜外出血、神經供血再灌流損傷的合併症。以單節腰椎椎間盤切除手術為例:傳統切開手術須行全身麻醉,皮膚切口約需2到3公分,分離肌肉、脊椎板骨需切開,搬開硬脊髓膜始能切除椎間盤,手術時間約60分鐘。而經皮內視鏡腰椎椎間盤手術(PELD, Percutaneous Endoscopic Lumbar Diskectomy)可以在局部或全身麻醉下,在腰部側方皮膚切口約0.7公分,插入內視鏡管子經由神經孔到達椎間盤的位置,不必切開肌肉骨骼,做最大程度地保存正常組織,可以避免硬脊髓膜外出血及神經粘連,手術時間約40分鐘,而且可以合併應用激光雷射來除去椎間盤髓核,解決椎間盤引起的坐骨神經痛。內視鏡腰椎間盤手術傷口小,組織損傷程度低,手術後的恢復期短,因此能解決疼痛,又能盡快恢復日常生活。手術成功率為85%,術後6小時即可下床,1天即可出院。不過其缺點為適應症範圍較小,若有退化性多節脊椎管狹窄症,或脊椎滑脫症就不適合。雖然,內視鏡脊椎手術仍在日新月異精進之中,就背痛或坐骨神經痛而言,小姐(MISS)提供新方法,改變傳統治療的二階段方式,也就是保守性治療無效時,便需進行切開手術(open surgery)。如今,保守性治療無效時,可以先做微創內視鏡手術,解決疼痛,85%的患者會有滿意的結果,若不無法緩解疼痛,再進行到切開手術。
 

龍骨開刀完,還會痛!怎麼辦?--談「背部手術衰敗症候群」治療之新武器

 

(腦神經外科 李昆興主治醫師/ 洪純隆教授 2006年2月)       回頁首

 

郭媽媽是位79歲的退休公務員,長年為腰痠背痛所苦,五年前在台北市某醫學中心骨科接受腰部脊椎手術,但症狀依然存在,之後,又在另一間醫學中心骨科做處置,可是症狀絲毫沒有改善,現在下背部更加疼痛而且又會放射到右小腿與外側腳趾頭,疼痛難耐已3天無法入眠,經朋友介紹到本院神經外科尋求治療。經診療後,安排做「脈動式射頻電磁波」神經根治療,在局部麻醉下,利用電腦斷層定位,操作時間約半小時,治療後疼痛指數由原本很嚴重的10分減輕至1分, 治療後頓時整個人都輕鬆起來,活動自如,還神情自若地看報紙,當晚安穩一覺睡到天亮,隔天就愉快地辦理出院,目前門診追蹤中。

 

腰痠背痛在文明國家是很常見的,也是現代人的文明病,更是人類老化的過程。由於台灣民眾生活型態的改變與人口逐漸的老化,當然其盛行率也向上攀升。腰痠背痛的原因很多,包括脊椎關節病變、脊椎滑脫症、椎間盤突出症、脊椎狹窄、脊椎壓迫性骨折、感染、脊椎或脊髓腫瘤、癌症轉移、痛風、腎病、尿路結石、婦科疾病、經痛、情緒、壓力等,上述原因有部分需要外科手術治療,經開刀後會有明顯的改善,而有些疾病基本上是老化或退化的疾病,手術後雖然可以得到部分的緩解,但是結果因人而異,並不是百分之百滿意。

隨著影像科技的進步與現代文明人對抗疼痛的積極態度,背部脊椎(俗稱龍骨)手術也日益增加,但若病人的認知與期望有落差,就可能會造成所謂的「背部手術後衰敗症候群」(FBSS, Failed back surgery syndrome)。其原因包括:心理精神因素、術前診斷正確與否、手術者的開刀技巧、神經是否充分減壓、椎間盤再發、脊椎不穩定、感染情形、術後傷口結疤痕與其他因素等。

目前本院神經外科對抗這種症候群,有一種新利器,就是「脈動式射頻電磁波」治療。雖然這是一種侵犯性低,但安全性是相當高的治療方式。其作用機轉:利用電磁波的作用,加熱產生一電磁場,使神經細胞受到驚嚇(stunning),並改變其神經功能,藉以調整疼痛的感覺(Neuromodulation),進一步對疼痛產生療效。由於病人腰脊椎手術後,或有內固定器釘子與骨融合手術等,其解剖位置會有變化,因此定位和正常人不一樣,也相當不容易。所以本科再加上電腦斷層指引來定位,可以正確地了解入針的角度與軌道,調整針尖於適當的位置。

處理「背部手術後衰敗症候群」這類病人是相當棘手的,須要專科醫師全方位的詳細診療,方可達到比較理想的結果。本科這種新利器,提供病人另一種選擇,它是相當安全、可重複的,而且可達到立即效果,疼痛指數會明顯降低。    回頁首
轉移性脊椎病理性骨折的新治療--人工骨水泥經皮椎體成形術

轉移性脊椎病理性骨折的新治療--人工骨水泥經皮椎體成形術     回頁首

 

腦神經外科 林志隆副教授(97年3月)

70歲的王先生在三年前診斷為肝癌,經治療後情況良好,於一個月前開始覺得下背疼痛,且愈來愈劇烈,休息與藥物治療皆無法緩解疼痛,檢查後發現為第十二胸椎轉移性骨折,在以局部麻醉下接受人工骨水泥經皮椎體成形術後,疼痛迅速緩解,術後一個小時即可下床活動,隔天出院,回診時背痛幾乎完全改善。

 

脊椎是癌症轉移僅次於肺及肝的第三常見部位,而原發部位依次為乳癌、肺癌、攝護腺癌、腎癌及甲狀腺癌。30至70%癌症病人有骨頭轉移,其中56%有脊椎侵犯。侵犯至脊椎有些無明顯症狀,但有些產生相當疼痛的病理性骨折,導致脊柱不穩定、變形(駝背、側彎),而需要即刻的有效治療。但此類病人多為癌末期,且身體狀況不佳,即使身體狀況不錯,手術治療仍因為術後住院及恢復期長,對存活時間相對不久的病患,仍不被期望。而人工骨水泥經皮椎體成形術是一種有效治療這類病人,以維持脊椎穩定度,緩解疼痛(高達80%),避免脊椎變形,而且併發症極低的另類新治療方法。病人也可增加活動性,避免因長期保守療法及臥床所帶來的併發症(如栓塞、心肺問題、壓瘡)。

椎體成形術就是用來治療這類病人的一種新的治療方法,這種手術是1987年首先在法國施行,當時是用來治療因脊椎椎體血管瘤而導致椎體破壞的病人,成效良好,目前此療法已廣泛應用在因骨質疏鬆而導致椎體壓迫性骨折的病人身上。椎體形成術,可經皮穿刺至椎體內施行,也可於脊椎減壓手術時同時實行。術以局部麻醉下,病人需伏臥,加上X光透視或電腦斷層定位與導引來確保手術之準確性與安全性。再將治療針扎入椎體,必要時可做抽吸切片確定診斷,然後把骨水泥注入椎體內,待十分鐘後骨水泥硬化,病人即可平躺,回到病房休息,手術當日或隔日如狀況穩定即可以背架支撑下床活動而出院。手術的可能併發症包括手術部位出血或傷口感染,以及因人工骨水泥外漏引起的靜脈栓塞或肺栓塞及神經受損,與治療針置入時造成神經受損,手術過程約30-60分鐘。

脊椎轉移病患若是放射線治療與保守療法如麻醉止痛藥、癌症治療及背架使用在短時間內無法有效止痛,則可以考慮人工骨水泥經皮椎體成形術,但有神經壓迫者,需同時考慮手術減壓。但有明顯血液凝固問題、感染、對骨水泥過敏及懷孕者不適合。椎體成形術不會影響放射線治療,甚者,因為椎體成形術的止痛及穩定效果,讓病人可以接受放射線治療,有神經壓迫症狀者,椎體成形術可使手術的固定範圍變小,且加強內固定的穩定度。

人工骨水泥經皮椎體形成術,實為轉移性脊椎病理性骨折的新治療,對於椎體骨折而引發嚴重背痛的一種安全、簡單有效的治療,病人不再需長期臥床,不僅可以減少併發症,也可大大提昇生活品質,更可免去傳統開刀實施椎體固定術的危險。
 

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