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各 類 病 歷 複 製 申 請/影像光碟申請方式說明
 
                       ★表單下載:病歷資料複製申請委託書(Word檔Pdf檔)

 

網路申請
現場申請

申請時間

24小時

星期一~星期五:08:00-21:00
星期六:08:00-12:00

地點:啟川大樓一樓

費用

1.病歷複製申請需基本作業費200元(含影印10頁以內),第11頁起每頁影印費5元。
2.放射科影像光碟申請,單筆檢查(X光、CT、MRI、核醫科、內視鏡…等)收費200元/片;2筆檢查收費400元/片;3筆檢查以上(含3筆)收費500元/片。
註:
1.眼科各種影像光碟,請直接至眼科視力檢查室第22號門申請。
2.牙科影像光碟,請直接至口腔病理科申請。
3.心導管影像光碟,請掛心臟科原主治醫師申請。
4.中文病歷摘要申請,請至現場辦理。

  申請時程

病歷影印或報告影印:
原則上需2個工作天(病歷摘要5個工作天),但若提前完成,將立即通知取件。
(如為出院病人,出院病歷摘要建議於出院後隔日再申請辦理)

通知方式

自行查詢進度

聯合服務中心電話通知

取件時間與地點

星期一~星期五:08:00-21:00
星期六:08:00-12:00

地點:啟川大樓一樓

星期一~星期五:08:00-21:00
星期六:08:00-12:00

地點:啟川大樓一樓

注意事項

1.請務必備妥相關證件至聯合服務中心取件,否則為保護病人隱私,恕無法取件。
2.網路申請病歷資料,若聯絡3次無法確認複製內容即取消此次申請,改由現場申請。
3.曾經使用網路申請病歷影本/影像光碟而未取件,將停止網路申請權利。
4.通知取件逾30天未前來取件,申請費用以欠款方式處理並銷毀複製資料。
5.長期與持續於本院就診之病友非於本院宣布死亡,緊急辦理入殮所需「病歷複製」與「診斷證明書」,夜間(9時以後)與假日請備妥相關證件至急診批價窗口申請。

 

資料及申請人

具備文件

本人申請

身分證正本或駕駛執照正本

代理人申請

1.病人身分證正本。
2.代理人身分證正本。
3.病人之委託同意書。

未成年人之資料
(由法定代理人申請)

A.法定代理人身分證正本。
B.法定代理人與未成年病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本)。

未成年人之資料
(由代理人申請)

A.法定代理人身分證正本。
B.法定代理人與未成年病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本)。
C.法定代理人之委託同意書。
D.代理人身分證正本。

往生者資料之申請

A.具繼承權者或直系血親者之身分證正本。
B.與病人之關係證明文件或具繼承權之證明文件
 (含詳細記事之戶口名簿或戶籍謄本等正本)。
◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本。

申請出生證明書 ※申請時間:
星期一~星期五:08:00-21:00
星期六:08:00~12:00
資料來源:門診部-聯合服務組  分機:5261
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更新日期: 2026/03/05
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