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申請時間
24小時
星期一~星期五:08:00-21:00 星期六:08:00-12:00
地點:啟川大樓一樓
費用
1.病歷複製申請需基本作業費200元(含影印10頁以內),第11頁起每頁影印費5元。 2.放射科影像光碟申請,單筆檢查(X光、CT、MRI、核醫科、內視鏡…等)收費200元/片;2筆檢查收費400元/片;3筆檢查以上(含3筆)收費500元/片。 註: 1.眼科各種影像光碟,請直接至眼科視力檢查室第22號門申請。 2.牙科影像光碟,請直接至口腔病理科申請。 3.心導管影像光碟,請掛心臟科原主治醫師申請。 4.中文病歷摘要申請,請至現場辦理。
申請時程
通知方式
自行查詢進度
聯合服務中心電話通知
取件時間與地點
注意事項
1.請務必備妥相關證件至聯合服務中心取件,否則為保護病人隱私,恕無法取件。 2.網路申請病歷資料,若聯絡3次無法確認複製內容即取消此次申請,改由現場申請。 3.曾經使用網路申請病歷影本/影像光碟而未取件,將停止網路申請權利。 4.通知取件逾30天未前來取件,申請費用以欠款方式處理並銷毀複製資料。 5.長期與持續於本院就診之病友非於本院宣布死亡,緊急辦理入殮所需「病歷複製」與「診斷證明書」,夜間(9時以後)與假日請備妥相關證件至急診批價窗口申請。
資料及申請人
具備文件
本人申請
身分證正本或駕駛執照正本
代理人申請
1.病人身分證正本。 2.代理人身分證正本。 3.病人之委託同意書。
未成年人之資料 (由法定代理人申請)
A.法定代理人身分證正本。 B.法定代理人與未成年病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本)。
未成年人之資料 (由代理人申請)
A.法定代理人身分證正本。 B.法定代理人與未成年病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本)。 C.法定代理人之委託同意書。 D.代理人身分證正本。
往生者資料之申請
A.具繼承權者或直系血親者之身分證正本。 B.與病人之關係證明文件或具繼承權之證明文件 (含詳細記事之戶口名簿或戶籍謄本等正本)。 ◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本。