第一部份：病患個人基本資料【單選，必填】
身份證號： 例：E123456789
就診科別：
1. 性別： 男   女  
2. 年齡： 30歲(含)以下   31～40歲   41～50歲   51～60歲   61歲(含)以上  
3. 教育程度： 大專以上(大學、研究所)   高中(職)   初中   小學   不識字  
4. 居住地：   
5. 婚姻狀況： 未婚   已婚  
6. 職業： 公、教   商   工   軍   農漁牧   服務業   自由業   學生   無  
其它     
7. 填表人： 病患本人   父母   子女   其它     
第二部份：就醫背景【必填】
1.請問您是初次來本院看診或住院？ 是   否  
2.您為什麼選擇來本院看病？(可複選) 親友推薦 交通便利 不收紅包 地點適中 醫療設備佳
醫院名氣 醫術高明 服務態度好 習慣
其它
3.請問您到達急診時間? 早上8:00~下午4:00   下午4:00~凌晨24:00
凌晨24:00-早上8:00  
第三部份：此部份為探討，您對醫院醫療服務各項目的滿意程度【單選，必填】
A. 醫院環境設施方面
題號 項目 非常同意 同意 普通 不同意 非常不同意
01醫院的交通便利，停車方便
02醫院空間寬敞，沒有擁擠情形
03空氣調節（冷、暖氣）適中
04光線明亮程度
05等候座椅很舒適，座位足夠
06有清楚明確的指示牌或看板
07診療室及診療器具很乾淨
08乾淨清潔的洗手間
09地板及走道乾淨清潔

 

B. 等候時間方面
題號 項目 非常同意 同意 普通 不同意 非常不同意
01您在等候掛號、批價的時間
02您在等候看病的時間
03醫師為您看病的時間
04若有檢驗（查），在等候報告結果的時間
05您在等候領藥的時間
06您在等候開刀的時間
07您在等候住院的時間

 

C. 工作人員的服務態度方面
題號 項目 非常同意 同意 普通 不同意 非常不同意
01檢傷分類人員服務態度
02掛號、批價工作人員服務態度
03醫師態度親切和善
04護理人員態度親切和善
05對檢驗（查）部門工作人員服務態度
06對藥劑（局）部門工作人員服務態度
07急診守衛人員服務態度
08急診護送人員服務態度
09急診工讀生工人員服務態度
10急診清潔人員服務態度

 

D. 醫療過程
題號 項目 非常同意 同意 普通 不同意 非常不同意
01醫師耐心傾聽我的病情
02醫師仔細診察及詳細說明病情
03醫師的專業能力（醫術）好
04醫護人員尊重我的隱私
05護理人員詳細說明看病的程序
06醫護人員打針抽血的技術很好

 

E. 服務結果
題號 項目 非常同意 同意 普通 不同意 非常不同意
01當我抱怨時，立即得到適當的處理
02診療後病症已改善
03藥劑服用方式有詳細說明
04您對本院急診服務的整體感覺
第四部分：其他建議與說明
A. 如果您再次需要(緊急)醫療服務的話，您會選擇？
1.  
2. 其它：
B. 當有親友需要緊急醫療服務的話，您願意介紹他們來本院就醫？
1.  
2. 其它：
C. 您覺得本院急診最滿意的是什麼?
1.
2. 原因：
D. 您認為本院急診最需加強的部份是什麼，歡迎不吝指教。
1.  
2. 原因：
E. 其他建議：