第一部份：病患個人基本資料【單選，必填】
身份證號： 例：E123456789
就診科別：
1. 性別： 男   女  
2. 年齡： 30歲(含)以下   31～40歲   41～50歲   51～60歲   61歲(含)以上  
3. 教育程度： 大專以上(大學、研究所)   高中(職)   初中   小學   不識字  
4. 居住地：   
5. 婚姻狀況： 未婚   已婚  
6. 職業： 公、教   商   工   軍   農漁牧   服務業   自由業   學生   無  
其它     
7. 填表人： 病患本人   父母   子女   其它     
第二部份：就醫背景【必填】
1.請問您是初次來本院看診或住院？ 是   否  
2.您為什麼選擇來本院看病？(可複選) 親友推薦 交通便利 不收紅包 地點適中 醫療設備佳
醫院名氣 醫術高明 服務態度好 習慣
其它
3.您住進本院的途徑為？ 由本院門診後住院   由本院急診後住院   院外轉院  
其它  
4.當您將住院許可證交給住院處後，您等多久才住院？ 天
第三部份：此部份為探討，您對醫院醫療服務各項目的滿意程度【單選，必填】
A. 病房環境設施方面
題號 項目 非常同意 同意 普通 不同意 非常不同意
01病房空間寬敞，沒有擁擠情形
02病房空氣調節（冷、暖氣）適中
03病房的光線明亮程度
04醫院的床單、床墊舒適、被單、病人服清潔且充足齊備
05病房內地板及走道的乾淨清潔情形
06病房洗手間的乾淨清潔情形
07醫療設備乾淨齊全
08病房常保持安寧
09各樓層有清楚明確的指示牌或看版
10病房中可維持個人隱私權
11本院提供開水的服務是令人滿意

 

B. 工作人員的服務態度方面
題號 項目 非常同意 同意 普通 不同意 非常不同意
01辦理住院手續人員的服務態度
02醫師態度親切和善
03對檢驗(查)部門工作人員服務態度（抽血、超音波檢查等）
04對病房打掃清潔人員服務態度
05對護送人員帶領方式或服務態度
06對志工的服務項目或服務態度

 

C. 醫療過程
題號 項目 非常同意 同意 普通 不同意 非常不同意
01醫師耐心傾聽我的病情
02醫師有耐心的仔細診察
03醫師有耐心的詳細說明病情
04醫師的專業能力（醫術）好，且主動提供日常應注意的保健知識
05醫師決定治療方式時，會詳細說明並詢問病患(家屬)的意見
06住院期間主治醫師常常來巡視
07醫師尊重我的隱私
08當病患有需要時，醫師立即來處理
09住院飲食清潔衛生合我的味口
10醫護人員打針抽血的技術良好

 

D. 護理服務方面
題號 項目 非常同意 同意 普通 不同意 非常不同意
01護士具備應有的護理專業知識與能力
02護士態度親切、和善有禮貌
03檢查或治療前，會詳細說明整個過程及事前準備情形
04打針或給藥時會詳細說明藥劑服用方式及作用
05護士答應在某一時間內為我做到的事都能完成
06當我按呼叫鈴時，護士能很快回應
07護士尊重我的隱私
08我的護士能先做自我介紹
09護士能耐心傾聽我的問題
10護士為我做護理工作時，技術熟練
11護士能隨時注意到我的安全
12當我有疑問時，護士能為我解答
13護士主動地關心我的病情發展
14護士能與我及家人共同討論如何處理我的健康問題
15護士能關心或協助我日常活動的需要
16護士提供我正確的疾病知識並教導我自我照顧技巧，例如：飲食注意事項、傷口照護…..等
17護士尊重我的信仰和想法

 

E. 行政效率
題號 項目 非常同意 同意 普通 不同意 非常不同意
01等待檢驗（查）、治療、手術的時間
02等待檢驗（查）、治療、手術報告結果的時間
03等待護送人員接送的時間
04清楚完整的告知住、出院前的準備事項
05出院前已幫病患預約出院後門診時間
06辦理「住院」手續的速度及等候時間
07辦理「出院」手續的速度及等候時間

 

F. 服務結果
題號 項目 非常同意 同意 普通 不同意 非常不同意
01當我抱怨時，立即得到適當的處理
02出院前病症已改善
03您對本院住院服務的整體感覺
第四部分：其他建議與說明
A. 如果您再次需要(緊急)醫療服務的話，您會選擇？
1.  
2. 其它：
B. 當有親友需要緊急醫療服務的話，您願意介紹他們來本院就醫？
1.  
2. 其它：
C. 您覺得本院住院最滿意的是什麼?
1.
2. 原因：
D. 住院期間您覺得最不滿意的是什麼?
1.  
2. 原因：
E. 其他建議：