病人基本資料
新生兒
、
外籍人士
*病人身分證字號：
*病人姓名：
*病人出生年月日：
(七碼民國年：0950608)
*病人聯絡電話：
代理/申請人基本資料(
申請人同病人基本資料
)
*代理/申請人身分證字號：
*代理/申請人姓名：
*代理/申請人出生年月日：
(七碼民國年：0950608)
*代理/申請人聯絡電話：
*代理/申請人與病人關係：
取件人基本資料(
取件人同病人基本資料
、
取件人同申請人基本資料
)
*取件人姓名：
*取件人聯絡電話：
聯絡E-mail：
*取件方式：
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病友自取
委託取件
*申請用途：(可複選)
轉診
出國
保險
兵役
補助
入學
訴訟
法醫參考
自行參考
其他
*申請範圍：(可複選)
報告類型
科別
開始時間
(七碼民國年：0950608)
結束時間
(七碼民國年：0950608)
申請份數
備註
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門診醫師看診紀錄(含報告)
門診醫師看診紀錄(不含報告)
出院病摘(含報告)
出院病摘(不含報告)
檢驗檢查報告
病理切片報告
X光片影像光碟
CT檢查影像光碟
MRI檢查影像光碟
胃鏡檢查影像光碟
大腸鏡檢查影像光碟
核醫檢查影像光碟
超音波檢查影像光碟
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門診醫師看診紀錄(含報告)
門診醫師看診紀錄(不含報告)
出院病摘(含報告)
出院病摘(不含報告)
檢驗檢查報告
病理切片報告
X光片影像光碟
CT檢查影像光碟
MRI檢查影像光碟
胃鏡檢查影像光碟
大腸鏡檢查影像光碟
核醫檢查影像光碟
超音波檢查影像光碟
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門診醫師看診紀錄(含報告)
門診醫師看診紀錄(不含報告)
出院病摘(含報告)
出院病摘(不含報告)
檢驗檢查報告
病理切片報告
X光片影像光碟
CT檢查影像光碟
MRI檢查影像光碟
胃鏡檢查影像光碟
大腸鏡檢查影像光碟
核醫檢查影像光碟
超音波檢查影像光碟
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門診醫師看診紀錄(含報告)
門診醫師看診紀錄(不含報告)
出院病摘(含報告)
出院病摘(不含報告)
檢驗檢查報告
病理切片報告
X光片影像光碟
CT檢查影像光碟
MRI檢查影像光碟
胃鏡檢查影像光碟
大腸鏡檢查影像光碟
核醫檢查影像光碟
超音波檢查影像光碟
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門診醫師看診紀錄(含報告)
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出院病摘(含報告)
出院病摘(不含報告)
檢驗檢查報告
病理切片報告
X光片影像光碟
CT檢查影像光碟
MRI檢查影像光碟
胃鏡檢查影像光碟
大腸鏡檢查影像光碟
核醫檢查影像光碟
超音波檢查影像光碟
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MRI檢查影像光碟
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大腸鏡檢查影像光碟
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超音波檢查影像光碟
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