另一個致命的胸痛原因--急性肺動脈栓塞

心臟內科   高偉斌 主治醫師(100年6月)

75歲馬先生中風之後行動不便，多數時間臥床，這天突然感到胸口疼痛，在深呼吸或咳嗽時會加重，並且合併有呼吸困難。家屬擔心馬先生心臟病發急忙將他送至急診，初步檢查後醫師告知：血中氧氣濃度正常，四肢血壓也都正常，心電圖只有心跳稍快，胸部X光看來沒有特別的發現，心臟酵素也沒有升高，判斷不是心肌梗塞，那馬先生發生了什麼事？後來簡醫師發現馬先生血中的D-dimer明顯的上升，在懷疑急性肺動脈栓塞下，立刻安排多層螺旋電腦斷層，證明在右肺動脈有肺栓塞．馬先生住院接受抗凝血劑的治療後，症狀逐漸改善並順利出院急性肺動脈栓塞是血塊阻塞了肺部動脈截斷血流，造成遠端肺部的壞死。血塊常來自下肢深部靜脈栓塞，流經右心室後阻塞於肺動脈。臨床上會造成呼吸困難、胸痛、咳嗽、喀血、昏厥及休克。

急性肺動脈栓塞常好發於長期臥床、癌症、下肢骨折、心臟衰竭、腦中風的患者。這些情況會造成靜脈回流減慢，導致下肢深部靜脈血栓形成，進而引發急性肺動脈栓塞。

因為急性肺動脈栓塞臨床表現常不具特異性，在胸痛氣促患者的常做的檢查如心電圖、X光或心臟酵素可能都無特殊的發現，常被延遲診斷或沒有診斷出來。血液的D-dimer被視為篩檢的工具但並不能做成診斷。過去診斷肺動脈栓塞依賴將臨床的可能性及核子醫學的肺臟掃描結果做綜合評估，但肺臟掃描時間較長且非全天能執行，也無法精確的定位阻塞的解剖位置，所以並不是一個急症很好的診斷工具。多層螺旋電腦斷層(即所謂的64切電腦斷層)問世後可清楚看到血塊阻塞的位置，不僅解決立即診斷的問題，還可依據阻塞位置及右心室大小評估患者後續的風險，以決定對患者安排最有利的治療方法，經胸心臟超音波則扮演風險評估的角色，藉由右心室的大小及功能評估，加上血液中的心臟酵素或BNP可將患者分為高或低風險。

治療上在生命跡象穩定的低風險患者只需給予抗凝血劑治療，而生命跡象不穩定及評估為高危險度的患者則建議盡快給予血栓溶解劑後，再重新開始抗凝血劑的治療，生命跡象不穩定且不能給予血栓溶解劑的患者則考慮手術。另外，經導管的血栓清除術在這幾年也有少數成功的經驗。抗凝血劑治療的時間長短則視引起肺動脈栓塞的原因決定，一般建議6個月以上。在下肢靜脈栓塞且反覆發生肺動脈栓塞或無法長期使用抗凝血劑的患者，則可考慮於下腔靜脈裝設靜脈過濾器阻止血塊往心臟流去。

最後再次提醒各位讀友，如果和馬先生一樣出現胸部急劇疼痛合併呼吸急促，除了可能是心臟病發作外也有可能是肺動脈栓塞，皆應立即就醫。

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