胸部創傷知多少

急診外傷科   蘇君明 主治醫師(100年6月)

意外事故是臺灣地區第五大死亡原因，僅次於癌症、心臟疾病、腦血管病變及肺炎。對於四十歲以下的族群，則為第一大死亡原因。據一般統計，急診創傷有四分之一左右的死亡病人是因胸部外傷所致，但胸部創傷需要手術治療的情況較少，大部分的胸部創傷，僅須胸管插管或其它處理即可穩定病情，故相關醫護人員對此類病人作迅速有效的處理是十分重要的。屬鈍挫性傷者約少於10%需開胸手術，屬穿刺傷者則為15~30%。

依創傷的機轉，簡單可分為鈍挫傷和穿刺傷害兩大類，以需要處置的急迫性，可以將它分成立即致命和可能致命兩大類。

(一)立即致命的包括：1.呼吸道阻塞 2.張力性氣胸 3.開放性氣胸 4.連枷胸 5.大量血胸 6.心包膜填塞。

(二)可能致命的包括：

1.開放性氣胸 2.血胸 3.肺挫傷 4.氣管支氣管破裂 5.心臟鈍挫傷 6.外傷性主動脈剝離7.外傷性橫膈傷害 8.縱膈胸穿透傷。

大多數胸部外傷所需要的處置是胸管的放置和引流，血液循環功能的維持，呼吸器的支持治療，足夠的止痛藥劑等。

我們將常見的問題，討論如下：

1.張力性氣胸：

致病機轉：是游離空氣進入了肋膜腔所致。而氣體來源可以來自氣道，肺臟，食道 或自胸壁缺損進入。張力性氣胸是種特殊的狀況，由於傷口的特性或其它原因造成單向活瓣效應，氣體只進入肋膜腔而不能排出去，如此肋膜腔壓就會急速上升。最大的危險即是肋膜腔壓升高造成縱膈腔的移位，而後者會造成心臟大血管的壓迫與扭曲，最後因休克而死亡。

治療：外傷性氣胸，及早放置胸管是必須的。如果氣胸漏氣過多，引流不足時，應立即置放第二支胸管。典型的張力性氣胸會有：呼吸困難，頸部氣管偏移，頸靜脈鼓脹，病側無呼吸音等症候。此時不是等候胸部X光攝影確認；當高度懷疑時，應立即以#12~#16空針在患側，第二肋間鎖骨中線之肋骨上緣插入，立即排除過高的壓力，將張力性氣胸緩解為單純氣胸，再等候胸管放置。

2.連枷胸

致病機轉：少於3根以下之單純肋骨骨折，一般僅只觀察追蹤，可合併止痛劑的投予，治療其併發症，如血胸或肺擴張不全等。如果成段的肋骨骨折，則務必要考慮有否連枷胸的變化。成段肋骨的骨折，由於骨折斷片脫離原先胸廓骨的排列，如果大於4根以上且在同段肋骨有兩處的骨折。即有可能限制胸廓呼吸的功能，造成反向性呼吸進而呼吸衰竭。

治療：多發性肋骨骨折或鏈伽胸，雖可以以止痛藥物，神經阻斷和呼吸治療改善。但嚴重者，除了止痛以外，尚須輔以呼吸器治療才能救命。斷裂的肋骨並不須要手術固定。因連枷胸而使用呼吸器，一般5~7天即可脫離。

3.大量血胸

致病機轉：出血常來自斷裂的肋骨、骨折劃破的肺臟或肋間的血管。小量血胸通常插入胸管引流即可，但大量血胸的病人常須相當小心處理。病人會產生血胸的原因可自很小動靜脈破裂至主要血管破裂均有可能。

開刀時機：大量血胸的臨床表徵，往往是休克(shock)合併一側呼吸音消失，此時輸液、輸血和胸管的置放可同時進行。胸管置放後，如果有1500ml的立即出血量，或是每小時200ml持續出血2~4小時，則是開胸手術的適應症。

任何治療都需争取時間,因此凡是胸部創傷千萬要第一時間送醫檢查治療,把傷害降到最低,以及適時的救回一條人命。

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