免疫功能不全病患的隱形殺手--侵襲性肺麴菌病

胸腔內科   吳大緯 主治醫師(100年6月)

楊老太太今年77歲因為慢性腎衰竭接受血液透析至今已經一年半，最近因為發高燒及咳嗽至本院求診。胸部X光片及電腦斷層都發現肺部多處實質化陰影及雙側毛玻璃狀變化，電腦斷層導引下肺部切片組織學顯示麴菌存在，檢體培養證實為薰煙麴菌(Aspergillus fumigatus) 感染。先後用過各種抗黴菌藥物如Voriconazole、Amphotericin B及Caspofungin皆無效，楊老太太最後仍因為敗血性休克惡化而辭世。

麴菌分佈於世界各地，環境中到處存在，在土壤、水、食物、空氣、穀物、腐生植物中都可以分離出來。侵襲性肺麴菌病(Invasive Aspergillosis)是最具侵略性的黴菌感染之一，常發生於嚴重免疫功能不全的病患，如嚴重持續嗜中性球數目減少 (<100 嗜中性球/ul)、使用類固醇、血液幹細胞及其它器官移植患者、肺部疾病、愛滋病 (CD4+淋巴球計數<50/l)、慢性肉芽腫性疾病、其他遺傳性免疫缺陷症候群，另外在血液透析的病人因為免疫力差亦有可能得到該黴菌感染。在一項大型死後解剖研究中發現侵襲性肺麴菌病發生率約1.4%，而免疫抑制病患發生率則高達10.7%，其中以接受肝臟移植和血液腫瘤病患發生率最高。在印度另一研究中發現一般死亡率約為0.19%, 發生年齡從小孩到老人家都有可能發生。臨床上主要症狀為氣喘、發燒、咳嗽合併有黃色的痰液、胸痛及咳血，但也有超過四成的患者是完全沒有症狀的。

實驗室診斷技術包括直接以lactophenol cotton blue染色鏡檢與麴菌分離鑑定、血清學試驗 galactomannan 抗原檢測、組織病理檢查及分子診斷技術如：聚合鏈反應技術等。確診侵襲性麴菌症(invasive aspergillosis)需組織生檢 (tissue biopsy)，包括鼻腔、支氣管及肺臟組織切片，顯示有菌絲入侵或麴菌培養呈陽性。由於其血液培養極少陽性，而且病灶檢體取得不易，所以有高達近七成的侵襲性麴菌病是死後才被診斷出來。對於嗜中性球缺乏連續10-14天或是使用經驗性抗生素下仍然持續不明原因發燒的病患，胸部電腦斷層檢查對於早期診斷侵襲性肺麴菌病是相當敏銳的。典型的表現為：肺部結節、周邊楔形實質化病變、肺部開洞、halo sign 等。配合電腦斷層下的細針抽吸所取出的組織樣本，可儘早確認麴菌感染。

以侵襲性麴菌症來說，治療的反應不佳，只有小於四成的病患有反應，死亡率高達六成。由於死亡率高治療須要在臨床上高度懷疑就要開始，依美國感染症醫學會(IDSA)建議第一線治療藥物為Voriconazole，替代藥物包括：Caspofungin、Itraconazole 、Amphotericin B、Liposomal amphotericin B等，然而早期診斷及治療才是病患存活的重要關鍵。

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