漫談胸椎硬脊膜外止痛

麻醉科主治醫師    許弘德    麻醉科主任   程廣義(101年8月)

在胸腔、腹部手術後的疼痛及肋骨骨折的疼痛，胸椎硬脊膜外止痛(Thoracic Epidural Analgesia, TEA)在這些急性疼痛服務上扮演著一個關鍵的角色。簡單來說，在胸部或是上腹部有著中到大的手術傷口時，TEA可以達到良好的止痛效果。在推行快速復原手術 (Fast-Track Surgery) 的策略之下，TEA可藉由優化緩解疼痛、降低手術壓力反應以及允許病患早期移動，成為一個有效的輔助。尤其是在快速復原的結腸直腸手術時，因為TEA是使用局部麻醉劑當成止痛藥物，所以可以有效減低手術後的腸阻塞 (Post-operative Ileus)的時間。也避免了傳統使用嗎啡類藥物為主的止痛方法所帶來的副作用，例如：噁心、嘔吐、全身搔癢或是嚴重的呼吸抑制。

胸椎硬脊膜外止痛的原理其實也是利用硬脊膜外神經阻滯 (Epidural blockade)來達到疼痛控制的效果，也就是把局部麻醉劑或其他藥物注射入硬脊膜外腔(Epidural Space)，產生止痛的結果。所謂硬脊膜外麻醉就是在脊髓的硬脊膜的外面放置一條軟管，在軟管裡面加入一些麻醉藥物來達到阻斷疼痛的目的。

大部分的民眾往往將硬脊膜外麻醉與脊髓麻醉(俗稱的打龍骨針)認為是一樣的，其實兩者是有所區別的。脊髓麻醉是在脊髓外面那層水樣的腦脊髓液中加入麻醉藥。雖然兩者均有手術後止痛效果，但是脊髓麻醉卻有著不能隨時加藥、較容易低血壓和手術後頭痛等缺點；相比之下，可以連續施加藥物的硬脊膜外麻醉自然比較適合作為手術後止痛的工具。

目前在本院胸腔手術後的術後疼痛控制是以TEA為主；胸椎旁神經阻滯 (thoracic paravertebral nerve blockade, TPVB) (去年有介紹)加上靜脈注射自控式止痛為輔。雖然TEA的施行困難度以及使用限制都高於TPVB，但是TEA的止痛效果以及預測作用範圍的準確度都高於TPVB，所以在目前的醫療上仍然是把TEA當成胸腔及上腹部手術後止痛的黃金標準。在置放軟管至硬脊膜外腔時，胸椎的施行困難度高於腰椎；近幾年來又因超音波定位系統的引進，在安全上更是無虞。因此，無論是腰椎或是胸椎的硬脊膜外注射技術一直深受著台灣南部地區的民眾以及外科醫師的信賴；利用胸椎硬脊膜外注射作為胸腔手術的術後疼痛控制，更是獲得了相當良好的成效。目前大部分在本院接受胸腔肺切除手術或是食道切除及重建手術的病人，因為使用TEA，在術後疼痛獲得良好的情況下，病患可以在手術結束時迅速恢復自主呼吸功能並且立刻移除氣管內管，除了能減少加護病房的使用率和減少肺部後遺症的發生之外，因為病人手術後肺功能的迅速恢復，也因此縮短了住院的天數。

這是一項安全又有效的止痛良方；只要在施行之前與麻醉醫師做好充分的溝通與準備，必然能使得手術病友獲得最佳的手術周期醫療照顧。

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