塗藥支架的發展與未來

心臟內科   盧怡旭 主治醫師(101年10月)

自1987年支架發明後，由於操作方便、風險較低，因此成為目前介入治療的主流。不過，支架仍有尚待改進之處：

(1)急性血栓產生：剛置放的支架裸露在血液中，極易吸引血小板附著，產生血栓，嚴重可致心肌梗塞、猝死。目前的治療是例行服用雙重抗血小板藥物(合併服用阿斯匹靈與Clopidogrel兩種抗血小板藥物)。如果支架是在心肌梗塞等緊急狀況下放置，由於本來已有血栓，更需要延長用藥。

(2)支架內再狹窄：支架為身外之物，約30天可被新生的組織包覆。雖然因而血栓減少，可是包覆過厚反而讓血管再度狹窄。據統計半年內出現明顯狹窄可達20％，造成需再度接受治療的比率偏高。再狹窄的原因很多，與病患體質(特別是糖尿病或腎病變患者)、病灶特性(血管長、細、鈣化、分支者易發生)、以及置放妥當與否(例如支架是否完全包覆病灶、支架是否完全擴張、血管與支架完全密合……等)都有關係。所以再狹窄是介入治療的一大瓶頸。

塗藥支架於2003年上市，終於有了解決之道。我們在支架塗上抑制血管內壁增生的藥物，可使再狹窄率大幅降至5％以下，甚至連原先讓人頭痛的糖尿病體質、鈣化病灶、慢性完全阻塞或左主幹病變都有不錯的成效。因此，塗藥支架讓人期待將來可與繞道手術相比。

不過，2006年慢性支架內栓塞問題逐漸曝光。藥物雖然可以抑制再狹窄，但也同時延長血管癒合的時間，讓血栓的問題從發生在初期轉變成長期性的問題。雖然後來發現並沒有比預期的嚴重，但是畢竟還是無法完全安心。因此，新一代塗藥支架藉由調整藥物的含量與釋放速率，希望可以在初期抑制增生與長期避免血栓兩者之間取得平衡。目前本院都已改用此類塗藥支架。另一方面，支架是永久存在於血管中，卻只能達到暫時性的效果。目前已有可吸收材質的支架的研發，希望可以進一步改善這個問題。

在介入治療的時代，首先醫師要精確使用支架，確保初期的效果，再讓支架上的藥物持續釋放，延長血管通暢。目前本院有新的工具如血流儲備分數 (Fractional Flow Reserve，FFR)的測量以及血管內超音波，協助正確的放置支架；出院後務必遵照醫囑服藥保養，以延長塗藥支架的年限。

不過，最重要的，還是自己要有所行動。要知道不論開刀或支架都只是緩兵之計，因為這些治療並沒有讓血管硬化速度減緩。支架本身本僅有局部的效果，只有自身飲食與運動配合醫師長期藥物控制，控制危險因素(特別是三高與吸菸)才能更加健康、快樂！

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