心律調節器也可用來治療心臟衰竭--談心臟再同步化治療

心功能檢查室主任   心臟內科 顏學偉 主治醫師(101年10月)

六十九歲甲先生患有多年高血壓及慢性腎臟病變，自從五年前被診斷出慢性心臟衰竭之後， 定期門診追蹤，按時服藥。可是，一年前開始，多次因體重增加，身體水腫，心臟衰竭症狀惡化住院治療。門診醫師加強了藥物治療，並增加了利尿劑的藥量。但病人仍覺得體力衰退很多，現在連爬上二樓都會覺得喘。醫師安排了冠狀動脈血管攝影檢查，結果是不需要做任何血管的處置。而心臟超音波檢查，心臟收縮能力並沒有因藥物加強改善。雖然醫師已盡全力，希望能用藥物控制心臟衰竭症狀的進行，但顯然病人對於藥物治療反應有限，症狀反覆且持續惡化。臨床上與甲先生有同樣問題的病人並不少見。然而，在目前高科技時代，醫療上還能提供那種治療方式，以改善病情，提供較好的生活品質呢？以下簡單介紹治療心臟衰竭的另一種方法“心臟再同步化治療”(Cardiac Resynchronization Therapy, CRT)。

大約有30%的心臟衰竭病人，會出現有心臟傳導系統障礙。正常心臟傳導系統讓心臟有規律跳動，且左右心室同步收縮，維持最有效率的搏動及幫蒲作用。大部份心臟衰竭病人的心肌收縮功能原來就很差， 當心臟傳導又出現障礙時，左右心室會處於不同步的收縮，心臟的幫浦作用更會大打折扣。有研究顯示，心輸出量會減少，心臟功能會持續惡化，以至於影響全身器官包括腎臟的功能。當然，想辦法讓心臟同步收縮，應該會對心臟衰竭有助益的。

1990年代初，臨床上開始應用心律調節器原理，將刺激導線由靜脈血管(通常是左鎖骨下靜脈)深入到心臟內部，有次序並規律刺激心房及左右心室同步收縮，電池則埋在鎖骨下方的皮下。因為安全性及治療有效性高，2001年通過美國國家食品藥物管理局認核，更在2005年首度納入治療心臟衰竭的準則。目前我們健保局對於這項治療也有給付，但有相當條件的規範，須全部符合才可實施“心臟再同步化治療”。(1) 須為中度及重度慢性心臟衰竭、(2) 心電圖QRS波寬度時間大於140毫秒 (正常在120毫秒內)、(3) 左心室射出分率，須小於35% (評估心臟功能的指標，正常高於50%)、(4) 持續內科藥物治療6個月以上，心衰竭症狀仍無改善。

至於“心臟再同步化治療”是否能應用在較輕症的心臟衰竭病人身上，根據目前的研究結果顯示，對非缺血性的心肌病變的心臟衰竭，如果QRS波寬度時間大於150毫秒以上，則效果會比缺血性的心肌病變的心臟衰竭有較佳的結果，減少了住院率。畢竟這項治療屬於較具侵犯性處置。所以，有一定的危險性。文獻上研究結果顯示，有11％出現導線放置手術失敗， 3％冠狀竇剝離， 1.6%導線脫落， 0.8%心臟穿孔，0.5%心包膜積水等。但是大多數心衰竭病人接受“心臟再同步化治療”之後，心臟功能顯著改善，生活品質提高。但須特別提醒的是“心臟再同步化治療”並非要取代藥物治療，藥物與生活中的健康飲食及習慣仍須保持，才可控制住心臟衰竭的症狀。

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