心房顫動中風預防新曙光─新型口服抗凝血劑

神經內科　趙雅琴 副教授(102年12月)

「醫生，為什麼常常要抽血？我的家屬中風後行動不便，不方便來醫院怎麼辦？」

「醫生，為什麼這次數據和上次差那麼多！我也沒有亂吃東西或藥物啊」

以上是神經科門診服用抗凝血藥物患者與醫師之間常見的對話，也常常困擾著醫病雙方！

心房顫動(atrial fibrillation, Af)為臨床上常見的心律不整，是中風的重要危險因子之一，心房顫動患者發生中風的機率是一般人的五倍。發生中風的患者中，每五個就有一個的導因是心房顫動。中風對於病人、家庭及社會都是很大的負擔，因此臨床上醫師會對於高風險病患使用口服抗凝血劑以預防中風。傳統口服抗凝血劑warfarin對中風的預防效果早已被確定，但因為臨床上使用的眾多限制，包括：治療濃度範圍狹窄、需要經常監控病患凝血功能INR、需要經常作劑量調整、會與許多藥物或食物發生交互作用、起效時間緩慢等，所以導致心房顫動病患接受Warfarin治療的比率較低。此乃全世界普遍的現象。

而台灣實際臨床治療情況也顯示，目前病患接受warfarin治療的比例偏低且劑量不足，大部分INR仍低於理想值，部分原因也由於亞洲人較白種人易出血，醫師用藥上相對較保守，導致缺血性中風年發生率仍高達4.86%。顯見warfarin雖然功效明確，但可能並非是最理想的抗凝血藥物，臨床上急需一個更方便使用的抗凝血藥物，以突破目前中風預防治療的窘境。

隨著醫學進步，新一代口服抗凝血劑突破了傳統藥物warfarin的一些限制，為心房顫動的中風預防開啟了全新的視野。Pradaxa (普栓達，學名：dabigatran)為美國藥物食品管理局 (FDA) 60年來首度核准的新一代口服抗凝血劑 ─ 凝血酵素直接抑制劑 (Direct Thrombin Inhibitor)。目前本院已可使用，其後，rivaroxaban、apixaban等也陸續問世。

Pradaxa (普栓達)根據RE-LY大型臨床試驗證實對於心房顫動病患預防中風效果佳，安全性大幅提升，尤其對於亞洲人效果及安全性更是顯著，可比傳統藥物warfarin再降低重大出血風險43%，及顱內出血風險80%。普栓達也是唯一擁有長達4.3年追蹤資料(RELY-ABLE)再次證實療效及安全性的新型口服抗凝血劑，因此已受到各國治療指引的推薦。

新型口服抗凝血劑最大的特色是抗凝血的效果能夠明確預期，無須持續監控凝血功能，僅需口服給藥，使用固定劑量，早晚一次，隨餐服用，可維持穩定藥物血中濃度。不過，對於換過人工瓣膜或是嚴重腎功能不全的病患 (肌酐酸清除率CCr <30 mL/min) 目前不建議使用此類新型藥物，可能會增加中風或出血風險。同時該藥也有一些未來需要克服的缺點，例如此藥若造成出血的副作用時，相對於傳統藥物，目前尚未有明確的拮抗劑上市可緊急使用。

現在新型口服抗凝血劑已獲得健保給付，若是已在服用此藥的病患，服用時請不要打開膠囊，可以一大杯水直接吞服，確保藥物穩定吸收，遵守醫囑按時服藥，維持穩定、安全的預防效果，可幫助更多心房顫動病患改善生活品質，為中風預防帶來嶄新的契機。而原本固定服用傳統藥物warfarin的患者，非必要也勿輕易要求醫師或自行更改處方，畢竟超過半世紀的老藥，歷經時間的考驗，也有其明確的優點及安全保證。

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