老人近端肱骨骨折

骨科部 運動醫學暨外傷骨科   李天慶 主治醫師(103年6月)

近端肱骨骨折是老人家第三常見的骨折，僅次於遠端橈骨及髖部骨折。大多數的近端肱骨骨折屬於線性骨折，沒有明顯移位，可以使用三角巾或手肩吊帶保護。三週後開始關節活動度的復健，約六週後可開始做肌力訓練。

相對於線性骨折，近端肱骨的移位性骨折往往需要手術復位固定。然而老人同時是骨質疏鬆的好發族群，粉碎性骨折的機會大增。傳統鋼板或鋼針的固定效果已有許多文獻報告證實不佳。近年來互鎖式鋼板的出現(圖一)，不僅帶來較好的固定效果，輕薄且預先塑形的特性，除減少病患術後的不適感外，亦增加醫師在手術時的便利性。

可惜的是，互鎖式鋼板並非萬靈丹。第一個問題是費用：在健保尚未納入給付下，病人需自費使用；第二個問題在於骨折的癒合能力：近端肱骨有將近10%的機會無法順利癒合，尤其是骨質疏鬆的老年病人，合併有粉碎性骨折，大大增加了癒合的困難度。

針對骨折癒合較為困難，且對於日常功能要求不高的病人，直接進行人工肩關節置換術可能是個不錯的選擇。不需術後長時間的保護，也不需擔心骨折未癒合或肱骨頭壞死後，得再次手術更換為人工關節。不過人工肩關節也有它本身的限制，最為人垢病的就是術後活動度受限的問題；另外人工關節有其使用年限，時間久了可能會有人工關節鬆動、肩盂軟骨磨損或退化性關節炎的發生。如有上述情況發生，便需要再次更換人工關節。因此，人工肩關節較適用於粉碎性骨折、年紀較大，或原本功能或關節活動度不佳的病人。

人工肩關節大概可分為三種：

1.半人工肩關節：僅更換肱骨頭(圖二)；

2.傳統全人工肩關節：更換肱骨頭及肩盂關節面；

3.反轉式全人工肩關節：不同於傳統的人工肩關節，金屬球固定於原肩盂處，而杯狀構造的人工關節面則被固定在肱骨處。其好處在於其活動依賴三角肌，而非高齡病患常受損的肩旋轉袖肌群，相較於傳統全人工肩關節，有較高的機會可獲得更好的活動度及穩定度(圖三右)。

究竟老人近端肱骨的粉碎性骨折要以互鎖式鋼板固定，或是直接更換為人工關節呢？在著名期刊JBJS於2014年發表的文獻記載：鋼板固定的術後功能較好，但產生併發症的機率卻較大。尤其是病人有以下的危險因子：

1.年紀較大；

2.骨折型態較為粉碎或嚴重移位；

3.骨質疏鬆；

4.骨折復位不良。

若上述危險因子較多，便可考慮直接進行人工肩關節置換術。

有鑑於台灣面臨老齡化社會的挑戰，骨質疏鬆及老人骨折的發生率大增。近端肱骨骨折的病患在功能面的需求亦有越來越高的趨勢。在日新月異的醫學科技下，期待能帶給病友們更好的預後。

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