蛇咬傷的外科治療

整形外科   黃書鴻 主治醫師(104年9月)

秋季是戶外踏青的好季節，同時也是蛇類頻繁出沒的高峰期，全球統計數據顯示每年因蛇咬傷而死亡的人數超過2萬人，在台灣的發生率以台北榮總毒藥物防治與諮詢中心統計資料顯示，每年至少有400例蛇類咬傷個案。根據本院的資料庫顯示，台灣常見的五大毒蛇為赤尾青竹絲、眼鏡蛇、雨傘節、龜殼花、百步蛇，其中民眾最常被赤尾青竹絲咬傷，其次是龜殼花；多數被咬傷的民眾常發生在山區健行與田裡、果園工作。被蛇咬傷後，通常會導致咬傷處附近的皮膚壞死與肢體腫脹，若是被含有出血性毒素的蛇類咬傷，會出現凝血功能異常及出血的情形；而被含有神經性毒素的蛇類咬傷，則會造成眼瞼下垂、肢體無力、甚至橫隔膜與呼吸肌麻痺，而造成呼吸衰竭死亡。其他症狀還包括低血壓、休克、腔室間隔症候群（compartment syndrome）、急性腎衰竭等嚴重的併發症。

蛇咬傷後造成下肢腫脹，合併嚴重的皮膚壞死與感染。需手術清創，控制感染。

被毒蛇咬傷之後，應盡速將病人送往醫院，有些病患除了需要緊急的治療之外，毒蛇血清也應儘快投予。但如果病患沒有症狀，雖不急著投與病毒血清，也應該要觀察是否有遲發神經學的表現。在以下情況需要進一步外科手術治療： 腔室症候群、及皮膚壞死併發筋膜炎。腔室症候群的原因是因為肢體腫脹造成局部血流阻塞而造成腔室內的肌肉、軟組織不可逆的壞死，其症狀有5個P, 疼痛（pain），皮膚變白（pallor），麻木（paresthesia），麻痺（paralysis），無脈搏（pulselessness）。在患者入院後，醫師會密切監測受傷部位的腫脹程度，也會檢查手腳的遠端循環情形，除了理學檢查，血氧濃度計或使用杜普勒儀器檢查來確定有無腔室症候群,在高度懷疑時還可以用壓力針（Stryker compartment pressure needle）來直接針扎於欲測量的腔室中來讀取其壓力值 ，若壓力值大於30 mm Hg，就認定為 腔室症候群需要立即手術；筋膜切開術可以解除腔室的壓力，改善血液循環，之後等肌肉腫脹的情形消腫後，再將皮膚縫合或行植皮手術。而在這些咬傷初期剛開始肢體腫脹的患者，可考慮高壓氧的治療，使血管收縮，減少組織液外滲，及組織腫脹，降低腔室症候群的發生率，及手術的可能；若不幸接受了筋膜切開手術，在術後搭配高壓氧的治療，也可促進傷口肉芽組織生長，快速消腫，幫助傷口癒合。在皮膚壞死併發筋膜炎方面，通常發生在免疫力較差的患者，如合併糖尿病、肝炎、或進行化療、或使用類固醇的患者，當蛇咬傷造成的局部皮膚壞死，往往引發二度的感染，甚至演變成筋膜炎，需要進行清創手術及筋膜切開術，術後同樣可搭配高壓氧的治療，減少組織水腫、增強組織修復能力及促進傷口癒合。

高壓氧治療前需詳細瞭解治療的程序，及配合平衡中耳壓力。

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