87歲的林奶奶，本身罹患高血壓、心臟肥大、消化性潰瘍及第五期慢性腎臟病，原本日常生活活動可自理，日前因在浴室跌倒導致左側股骨頸骨折，轉至本院接受手術治療，術後肢體活動功能下降，且有導尿管留置，短期之內無法完全恢復其活動功能，日常生活需仰賴家屬協助。家屬相當憂心衰弱高齡的林奶奶出院回家後如何照顧？

許多衰弱的高齡長者，容易因急性疾病住院後，因無法兼顧後續長輩的功能回復照護，引起或加重身體衰弱、活動量降低及肌力下降等狀況，而真正成了「臥床病人」。為促使老年病人在急性後期重新獲得功能回復、降低再入院風險、避免過早入住機構與日常功能自主的極大化，以降低家屬及社會負擔，因而架構急性後期的健康照護服務模式。

健保署於2014年試辦全民健康保險提升急性後期照護品質計畫-以腦中風為例(Post-acute Care-Cerebrovascular Diseases)簡稱 PAC-CVD)，成效顯著提升，後續於2017年擴大推動範圍至創傷性神經損傷、脆弱性骨折、心臟衰竭、衰弱高齡病患四個模式。

目前衰弱高齡的急性後期照護接受者，需符合75歲以上，且具有帕金森氏症、失智症、慢性阻塞性肺疾病或第三期以上之慢性腎臟病，因急性疾病入院（住院時間>72小時）治療完成一個月內，仍具有功能下降狀態，臨床衰弱量表評估為中度以上衰弱症且仍具復健潛能之醫療狀況穩定者。符合上述疾病之一，衰弱評估量表分數介於5-7分且病況穩定者，與醫師討論後，提供個案及家屬急性後期照護相關資訊並與其討論，後續協助整理個案病歷相關資料予承作醫院，個案於病情穩定後出院，轉至急性後期照護醫院，並依評估個案之結果，安排適當之整合照護模式，以提升長者之日常生活功能。

上述的林奶奶因家住旗津，出院後協助林奶奶轉至衛生福利部旗津醫院急性後期照護病房規劃積極復健治療計畫及照護，在治療黃金復原期能夠獲得最佳的整合性醫療照護與完善且便利的持續性照護，身體活動、肌力以及精神狀況都大幅進步，逐漸恢復原本的生活功能，減輕家庭及社會照顧之負擔。林奶奶及家屬表示，很感謝細心的醫療團隊照護，讓她能恢復健康及日常生活功能，降低衰弱及失能程度，最終能順利回歸社區照護。