「醫生，可不可以幫我多安排這個檢查」，這句話是很多病人來到門診常問的問題，其心理大多都是抱持著做越多的醫療服務一定比較好，但如果了解檢查的本質與付出的代價，不必要的檢查並不會讓您比較心安（畢竟檢查並不是100%準確，反而如果偽陽性可能帶來更多的緊張），更有些不必要的檢查會帶來副作用。針對改變這些觀念的思維，美國內科醫學委員會於2012年發起「明智選擇」運動（Choosing Wisely），期望能從實證醫學的角度，減少「不必要」的檢查，進而減少檢查所帶來不必要的疼痛與感染風險，更能減少病人寶貴的時間與跑醫院的次數。雖然「明智選擇」這項運動是從內科開始，但其本質上皆適用於各臨床科，以下介紹泌尿科使用Choosing Wisely在上泌尿道上皮癌的努力與發展。

泌尿系統可以從膀胱作為分界分為上下泌尿道，上泌尿道是腎臟及輸尿管(連接腎臟及膀胱)，形成泌尿道管徑類似皮膚的細胞叫做泌尿上皮，如果腎臟及輸尿管內的泌尿上皮細胞癌化，又叫做上泌尿道上皮癌，在歐美國家，僅佔所有泌尿道癌症的15％。在台灣，上泌尿道上皮癌的盛行率卻高達所有泌尿道癌症的31％，甚至有些研究顯示其盛行率更高。治療未轉移的上泌尿道上皮癌的黃金標準為腎臟輸尿管及膀胱袖口切除手術。

然而，在手術後，由於膀胱袖口切除，就等同膀胱破了一個洞，所以傳統上術後會放置導尿管1週，導光膀胱的尿，不讓膀胱的尿液由膀胱袖口切除處滲出，使膀胱袖口切除的傷口得以癒合。為什麼尿管須放置1週的時間？根據研究，膀胱的黏膜受到破壞，只要在膀胱沒有脹尿的環境下，1週的時間就足以讓膀胱黏膜癒合。所以在過去，做完膀胱袖口切除術後，病人會放置尿管1週拔除。在目前，由於大多數泌尿科醫師深怕尿管放置1週膀胱袖口切除的上口還未癒合，所以幾乎都在拔尿管前，常規執行膀胱攝影，將顯影劑打入膀胱，檢查顯影劑是否從膀胱袖口傷口處滲漏。但各大學會及教科書皆沒有強制執行此項檢查，甚至我們高醫的研究(Chen HW, et al.)指出膀胱攝影檢查並不會改變病人的預後，而且可能造成病人術後的尿道感染。

因此基於「明智選擇」的精神，我們在去年於高醫開始宣導腎臟輸尿管及膀胱袖口切除術後不需執行膀胱攝影，發現術後執行膀胱攝影比率已從過去100%，到宣導後已有20%下降，且併發症並無明顯增加，未做膀胱攝影的病人有更少的住院天數。這個例子告訴我們多做檢查不一定比較好，如果根據實證醫學減少不必要的檢查，不僅可以減少不必要疼痛，更可以減少病人寶貴的時間，增加醫療服務的品質。

參考資料  Chen HW, Chen YC, Huang CN, et al. Is a cystogram necessary after bladder cuff excision? Urological Science. 2017; 28: 75-8

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