「醫生，我家中的長輩要看5科的門診！往返醫院也不方便，家醫科門診有沒有提供整合性照護呢？」隨著臺灣即將步入超高齡社會，患有多重慢性病的長者逐漸增多，根據國民健康署106年「國民健康調查訪問」結果，約有84.7%的65歲以上長者有1項以上的慢性疾病，甚至有42.8%的65歲以上長者有3項以上的慢性疾病。然而，有的高齡長者活動能力較為受限，常需要家屬陪同就診。若需要在多個科別門診來回追蹤，不僅會花費較多時間，頻繁複診可能也會讓病人和家屬身心較為疲憊。

王先生，92歲男性，本身有高血壓、心臟病、巴金森氏症、攝護腺肥大、慢性腎臟病、糖尿病等疾病，目前於醫院的心臟內科、新陳代謝科、神經內科、泌尿科、腎臟內科等科別定期返診追蹤。有次王先生的女兒前來家醫科門診諮詢，談到王先生平時住在透天厝二樓，考量王先生下肢較為無力，樓梯較陡又窄，每次於醫院回診前，家屬會需要租借爬梯機使用。王先生的女兒覺得多科回診的往返對王先生來說體力負荷較大，前來家醫科門診諮詢王先生的慢性疾病能否同時在家醫科門診治療和追蹤。

家醫科的醫師負責第一線的臨床照護，除了診斷和治療常見的急性疾病外，同時也提供慢性疾病的管理和後續追蹤。如果民眾有多重慢性疾病，家醫科醫師能協助提供整合性照護。多重慢性病的整合照護有以下好處：

1.減少同類型的重複用藥、提高服藥順從性：病人於多科門診求診時，常會和醫師提到類似的症狀，因此可能會有同類型的重複用藥處方。透過整合照護，統整類似效果的藥物，減少藥物的顆數，能提升病人的服藥順從性；另外，當醫師檢視病人正在使用的多種藥物時，會評估不同藥物之間可能的交互作用，以減少可能產生的副作用。

2.避免重複抽血：各科門診醫師針對病人病情需求會安排定期抽血檢驗，如果每科抽血時間不一致，會讓病人需要頻繁往返醫院抽血，也可能增加醫療成本的支出。整合性照護能提供全面性的照護計畫，更全面評估病人的需求和安排所需要的檢驗檢查追蹤管理。

3.提高病人的便利性：患有多重慢性病的患者常會需要多次多科門診就醫。整合照護能將這些就醫次數統整，減少患者前往不同門診的頻率，提高了病人的便利性和就醫效率。另外，家醫科醫師能提供病人周全性和連續性的照護，如果病人的症狀需要進一步診斷或治療，家醫科醫師也能給予相關建議和協助轉介其他專科門診，減少病人尋求醫療協助的時間。

4.搭配居家醫療訪視服務：如果高齡病患行動較為不便，能同時於家庭醫學科門診申請居家醫療訪視服務，家醫科醫師定期安排居家訪視到病患家裡診治，減少高齡病患需要往返醫院求診的時間和不便利性。透過居家訪視，家醫科醫師能了解病人在家中生活的現況並評估有否其他資源需求和給予相關建議。

多重慢性病的整合照護希望能以提供周全性的照護來改善病人多科就診、重複用藥與檢查等問題、提供病人就醫的便利性。透過同一的醫療團隊照護，更全面的處理病人的健康需求，能促進病人更了解自己的病情，參與治療計畫。

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