跨區域及跨領域之腦中風照護

賴小姐今年42歲，在屏東某間區域醫院擔任護理師，某天正在執行夜診工作時，突然說不出話，接著就發生右側肢體無力而倒下，之後隨即陷入昏迷。院方隨即啟動該院中風小組，在診斷為缺血性腦中風後，馬上為賴小姐施打血栓溶解劑，並馬上經由「高屏澎區腦中風治療跨院合作」機制聯繫高醫進行轉診。賴小姐抵達高醫後，經由建構良好之綠色通道，很快地接受檢查並確認血栓阻塞血管之位置，高醫緊急為賴小姐施行了血栓移除手術打通被阻塞的血管，隨後入住加護病房進行術後照顧。賴小姐術後恢復情形良好，在經過積極復健及中醫針灸治療下，語言及手腳功能逐漸進步。另外，在吞嚥個管師及語言治療師的協助下，賴小姐的語言表達也逐漸進步，並順利移除鼻胃管，自行由口進食。

由於賴小姐原本就有心律不整的病史，經過重新評估及檢查後，醫療團隊協助賴小姐調整藥物，並加上抗凝血劑以預防中風復發。然而，賴小姐對於新使用的抗凝血劑有些擔心，因此醫療團隊安排了藥師諮詢，衛教賴小姐抗凝血劑在服用上需注意的事項。除此之外，賴小姐的抽血報告顯示血脂偏高，營養師也根據賴小姐的抽血報告及飲食習慣，給予未來飲食調整的建議。

然而，由於賴小姐家住屏東，家人往來高雄照顧及後續復健並不方便。為了能延續賴小姐的復健療程，幫助賴小姐盡早恢復正常生活，經高醫個管師與她工作的醫院取得聯繫後，經由「急性後期整合照護計畫」，協助賴小姐轉回屏東的醫院繼續復健，並延續所有的藥物治療，也方便家人的照顧。在經過三週的復健及照顧後，賴小姐已無腦中風之後遺症，順利重返正常生活及職場。

為何要申請疾病照護品質認證？

根據衛生福利部資料顯示，台灣十大死亡原因中，腦血管疾病常年位居第四位。此外，初次腦中風病人在中風後半年，有一半的病人因失能而無法自理生活。如同上面賴小姐的例子，腦中風病人從急性期的發病治療到急性後期的藥物、飲食及復健，照護需求是多面向的，需要各領域專業人員共同參與，有些病人甚至需要跨區域的聯繫及轉介，才能達到良好的生活功能恢復及有效預防腦中風復發。

藉由參與醫策會「疾病照護品質認證」，為本院腦中風照護團隊提供一深入及高水準之跨團隊合作及執行方向，並以更全面的角度審視腦中風照護團隊的運作，協助本院腦中風照護團隊將跨科系照護成員組織化（如下圖）。由腦中風中心整合醫師、護理師、放射師、復健治療師、藥師、營養師、社工師及心理師等等，加上行政部門及資訊部門的輔助，將腦中風照護團隊各職類人員之照護流程及計畫標準化，使各職類人員之評估及治療計畫透明化，並透過縱向及橫向的連結加強照護之鏈，凝聚團隊共識。此外，藉由導入資訊化智慧醫療，以分析並優化急性腦中風病患照護指標，持續進行品質提升，並發展本院特色醫療，提供高屏區腦中風病人由急性期至慢性期之連續且全面性照護，並達到「治療連續性」及「照護的一致性」的腦中風照護。

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