推估2025年時台灣將邁入超高齡社會，意指每5人即有1人是長者。臨床上多數病人於急性疾病治療後有「失能」的情形，造成家庭在照顧上及經濟上的一大負擔。衛生福利部針對急性後期有復健潛能的失能者，建構一完善的黃金期復健整合照護計畫，將失能病人轉介到居住所在地的區域、地區醫院或物理、職能治療所，讓病人能持續接受復健照護，早期恢復身體最大功能。

2014年政府針對多重疾病之腦中風病人，推行急性後期照護的試辦計畫，經執行3年後追蹤發現，復健治療的成效很好。2017年政策擴大計畫服務對象，包括：創傷性神經損傷、脆弱性骨折、衰弱高齡及心臟衰竭疾病，且由醫療機構「住院照護模式」延伸至「居家照護模式」。多數病人基於照顧人力及經濟能力不足，希望能盡快出院回家，不願接受轉介至另一家醫院持續復健照護，故喪失最佳黃金復健期。「急性後期照護居家模式」之服務，是依據病人復健需求而推廣的居家照護模式，讓出院返家的病人，在家也有機會接受專業人員到家指導復健運動治療，對病人及家屬來說是一大福音。

81歲男性病人，因走路時被東西絆倒導致左側股骨骨折，病人擔憂「住院無人照顧、有經濟壓力，且返家後回診困難等問題」，故出院前經出院準備服務個管師的評估，及了解個案出院照顧之需求與困境，並與個案進行溝通說明，協助轉銜至「急性後期居家照護模式」之醫療機構持續照護。病人於出院後需先至轉銜醫院復健科門診，經其專科醫師評估及規劃，之後再安排治療師到案家執行復健運動治療，此個案持續2週復健治療。結案後經電訪關心得知，病人及家屬對於協助轉銜接受「居家照護模式計畫」服務相當滿意，除降低家屬照顧壓力及金錢花費問題之外，最讓他感動的是專業團隊能陪伴他回家持續復健治療，在短時間內其生活功能有顯著的復原效果。

「急性後期居家照護模式」是依據病人失能程度，為其量身訂做的出院返家復健計畫，讓病人能在最熟悉的居家環境中，把握黃金期接受專業醫療團隊的復健運動治療，免去舟車勞動返院就診的人力及經濟壓力，同時也降低額外的醫療花費負擔。2017年至今已有很多急性後期失能病人接受「急性後期整合照護居家復健模式」的服務，且回應效果佳。若當您有此需求時，可以諮詢該醫院的出院準備服務個案管理師，將會依據病人的需求，提供完善的出院準備服務計畫及轉銜，最終讓病人、家屬與醫療系統於長期照護下獲得多贏的效益。

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