賀先生，32歲，因診斷急性冠心症經醫療急救處置後，醫師評估需放置維持呼吸的氣管內管及呼吸器來維持生命，個案無法成功訓練脫離呼吸管路，因此醫師建議家屬，個案需執行氣管切開術(俗稱氣切)，返家照顧有氣切及鼻胃管留置，四肢全癱無法坐輪椅，家屬對於突如其來的衝擊不知所措、自責，多次的居家護理訪視與母親會談及指導後，母親在照顧上慢慢步上軌道，情緒方面也能逐漸調適，個案母親描述：「在沒有做居家護理照護前，每個月帶個案回醫院換管不僅要請假還要叫自家救護車，花費的時間及成本很高，自從做居家醫療後，有醫師到家裡看個案，還有護理師來家中換管，個案也比較舒服，不用搬來搬去，花的時間及費用也相對減少，有照護問題還可以問護理師。」

相信很多家屬對於個案照顧、管路、用藥等照護相關問題手足無措，不知道該問誰，或照顧者往往自己身體不好還要照顧個案，而學習照護技能速度也比較緩慢，如果個案照顧不好，會出現併發症甚至再度入院，對於照顧者也是心力交瘁。

一、出院後與居家的銜接

於個案出院時，出院準備服務個案管理師會依照其需求給予不同的照護計畫，包含專業團隊如醫師、護理師、出院準備服務個管師、復健師、藥師、營養師等。團隊藉由溝通、跨科整合意見擬定照護計畫，以達成連續性照護，個案出院後若選擇機構安置，個管師會提供相關機構名單讓案家自行前往機構評估選擇；安置於家中，則會轉介給家庭醫學科，透過醫師至病房評估是否符合收案條件，而轉介給居家護理所，在照護過程中，居家護理師會提供相關照護資訊及管路更換。

二、居家護理師服務內容

全民健康保險居家醫療照護整合計畫施行，為了提升失能或疾病特性致外出就醫不便個案之醫療照護可近性，以居家照護的服務模式，提供整合性之全人照護，居家護理師至家中訪視會提供相關照護資訊，如：安寧療護、管路更換、傷口或造口照護、衛教指導、長照資源轉介、照顧技巧、疾病知識、關節運動、情緒支持、口腔護理、會陰沖洗、上下床轉位、翻身等照護技能，減少個案往返醫院的時間與精力，也減輕案家的負擔，把照護地點挪到家中，讓醫療服務不因出院而中斷。

三、一般民眾如何申請

可掛號家庭醫學科門診經醫師評估符合條件後收案，或透過長照專線『1966』或親自洽詢各縣市政府長期照顧管理中心申請，經由長照人員到宅評估，銜接居家照顧及專業服務、輔具租借及購買、居家無障礙環境改善、交通接送及喘息服務等，減輕家屬的照顧負荷、花費並提升個案的照護品質。

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