在醫院裡，每當醫師告知患者可以出院時，總會聽到患者及家屬常有的擔憂，如「傷口這麼大，看了好可怕，叫我帶回家自己顧，我沒有辦法啦！」、「我全身無力，沒辦法下床走路，回家怎麼爬樓梯？」、「他身上那麼多管子，回家我要怎麼照顧？」，患者及家屬對於返家照護往往感到手足無措，因而產生出院後患者無法得到持續性照護、及家屬欠缺照顧能力等問題。

本院設有「出院準備服務單位」，出院準備服務個案管理師，在出院前會與患者及家屬進行訪視與會談，針對需求性和依賴程度高的問題優先處理。會談評估項目如：有無(家屬照護人力、管路照護、身心障礙手冊、經濟困難、傷口換藥、輔具租借需求、機構安置)等問題，並與臨床科團隊討論出院照護計畫，住院期間藉由「銜接長照2.0出院準備友善醫院獎勵計畫案」，若患者或家屬同意出院照護計畫：(1)出服準備個管師會在出院前3天，將長照2.0評估計畫內容，登錄長照管理中心、(2)長照管理中心針對評估計畫內容後，會在出院3天前聯絡長照服務單位、(3)當患者出院返家後的1~3天，相關的長照資源(如：照顧服務、居家護理、營養餐飲、復健計劃、喘息服務、輔具需求、交通接送等17項服務)就能服務到家。

記得某日主治醫師來找我討論，希望我能協助一位50歲許女士返家計劃，主治醫師說每當只要跟家屬告知可以準備出院時，家屬總是哭訴說：「我們捨不得將她送至安養院，想要自己照顧，但大家都要上班，不知道該怎麼辦？」、「醫師，可不可再多住久一點」；許女士，113年因腦中風導致需長期臥床，此次因臀部產生壓瘡住院，平日在家都是老媽媽照顧，先生從事加工區工程師(需輪三班)，擁有1個女兒，但女兒目前在外縣市就讀大學中，老媽媽面對行動不便且臀部有個大傷口的女兒，感到不知所措且高度緊張、害怕等問題。住院期間藉由跨團隊領域合作幫忙，如醫師、護理師、復健師、營養師、出院準備服務個管師共同擬定病人出院計劃：1.返家照顧人力問題：出院前3天協助完成「長照2.0無縫接軌服務評估計劃案」、2.諮詢高雄市居家照護所，銜接出院後居家護理師可至家中協助傷口換藥、管路更換與醫療整合、3.家裡準備度：提供高雄市輔具中心租借 (如：電動床、輪椅、助行器..等)資料給老媽媽、4.徵求老媽媽同意，使用家屬手機於換藥時，錄製整個換藥過程，並換藥中協助說明，以利返家後執行換藥時可觀看。

許女士後續順利出院，返家後予以電話追蹤，老媽媽說:「這幾天都有長照居服員至家中幫忙一起翻身及擦澡，不必再擔心臀部傷口再惡化，而且我也會看著您們幫忙錄的影片學換藥」、「如果換藥有問題時，居家照護所護理師也會到家裡幫忙換藥」，真的很謝謝您們在醫院的照顧及幫忙，讓我在家也能好好的照顧我女兒。」，因此住院中藉由銜接長照2.0無縫接軌式的出院準備服務，可以使患者及家屬能安心出院，也達到患者返家後持續獲得良好照顧。

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