2025年我國正式邁入超高齡社會，這意味著大於65歲的高齡人口占總人口數的20%，也就是每5個人中就會有一位是大於65歲的高齡長者。家中的長輩，一旦因意外或生病住院，造成身體機能的改變，常需要依賴他人照護，出院返家的照顧負荷常讓子女措手不及，影響家庭的正常運作。因此，出院準備個案管理師(簡稱個管師)在個案出院後的安置以及銜接長期照護資源使用，扮演著重要的角色，目的就是讓個案出院後仍持續接受到良好的照護。

陳女士，79歲，患有心臟病及糖尿病多年，一對子女均在外地工作，自己獨居。她右腳趾有潰瘍性傷口，體恤子女工作忙碌不好意思叨擾，自行聽信坊間偏方買藥膏照護，怎料6個月後，潰瘍傷口不但沒有好轉，反而蔓延至足背，甚至出現黑色壞死焦痂及異味。有一天，不慎在樓梯跌倒，造成全身多處的擦傷需住院治療，經醫師評估因傷口潰瘍嚴重感染需要部份截肢，這突如其來的意外，讓子女們倉皇失措。剛入院時，經個管師了解個案病況，並與醫師討論醫療計畫後，即安排與子女進行會談，針對個案的出院準備需求進行評估，項目包含有:家屬照護人力、管路照護、身心障礙手冊、經濟困難、傷口換藥、輔具租借需求、機構安置等問題進行全面性評估。由於子女均要工作無法請假，住院期間先聘請看護協助照料個案，以解決住院期間照護人力的問題，讓子女可安心上班。經過1週後的治療，醫師安排個案接受足部血液循環的檢查及治療，並進行傷口清創與病灶截肢手術，病情穩定後醫師向子女提及預備安排個案出院。

住院期間個管師持續與子女聯繫溝通，了解到兒子有意願將個案接回家中自行照護，評估個案出院有傷口照護、身體清潔、復健運動等照護需求。其中，兒子最擔心的是傷口照護的問題，協助先媒合居家護理所護理師到家裡協助並指導兒子幫母親換藥，讓兒子安心。除此之外，個案返家期間須使用到助行器與輪椅，協助提出預約輔具租賃申請單，讓個案回家就有輔具可以使用。由於個案符合申請長期照護資格(65歲以上老人)，且同意使用，個管師在出院的前3天，將長照評估計畫內容，登錄於長照管理中心的資訊平台，出院後長期照顧管理員(簡稱照專)及A級個管師會預約一同到個案家中進行家訪與評估，依據個案需求及資格擬定服務計畫，有:照顧及專業服務(包含長者的日常生活需求，如飲食、衛生清潔、運動、娛樂等。交通接送、輔具租借、購買及居家無障礙環境改善，以及喘息服務服務等)，待計畫核定與媒合服務單位後，長照的資源就會服務到家。出院後，個管師進行電話訪問，兒子表示:「照服員會到家裡陪伴母親並幫忙洗澡，居家護理師換藥很專業，自己現在也可以幫母親換藥了，傷口現在很穩定。而且，媽媽現在很勇敢，可以自己用助行器走路了，非常謝謝個管師的出院安排」。

出院準備個管師是協助個案由急性照護銜接到長期照護的重要專業角色，住院期間若有長期照護相關需求時，請洽詢護理站諮詢個案管理師，會依據個案照護需求及長期照護政策與規範，協助每位個案做好出院準備，讓照護從醫院銜接到居家，照護不中斷，讓個案及家屬能安心出院回家。

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