牙齒在經歷大型蛀牙、大範圍補牙、製作假牙、外傷撞到……等各種傷害與刺激後，位於牙齒內部的牙髓組織（內含神經血管）可能因此發炎或壞死，進而導致病人出現疼痛、膿包、口內/外腫脹等症狀；而牙根周圍的齒槽骨，亦可能因細菌感染造成破壞，Ｘ光片上會顯示灰黑色病灶影像，此時，我們需要藉由根管治療（即俗稱的抽神經），來清除牙齒內的感染源，使症狀能夠緩解，周圍組織得以修復。然而，若牙齒已經接受過根管治療了，但症狀卻未能改善或者復發，又該怎麼辦呢？

根管治療後症狀未改善的原因，可能有：（1）根管內感染、（2）根管外感染、（3）異物發炎反應、（4）囊腫、（5）牙根斷裂、（6）牙髓－牙周合併病灶等等，文獻指出目前佔最大宗的原因仍為根管內感染－即牙齒內部尚有殘存細菌與感染源未被清潔乾淨。常見造成根管內感染的原因如下：

1.雖然根管主幹道已盡力清潔，但仍有細菌殘存於器械難以到達的根管細小側分枝當中。

2.第一次根管治療過程中有蛀牙未清除乾淨，或口水未能良好的被隔離，導致細菌滲漏。

3.因根管鈣化、彎曲，或有根管未被找到，使得根管系統清潔不完全。

4.因二次蛀牙、牙裂而導致細菌再次滲漏進根管。

因此，針對有感染未能被完全改善的牙齒，建議考慮重新根管治療，其方式分為非手術性和手術性兩種，以下進行簡單的介紹：

一、非手術性根管重新治療：

在清除齲齒、補牙材料、假牙、牙釘等物後，器械及沖洗液會進入根管，移除根管內舊的填充材料，並重新清潔殺菌，最後再次將根管充填。治療前，建議可拍攝錐狀射束電腦斷層（Cone Beam Computed Tomography, CBCT），以利醫師找出前次治療失敗的原因。治療中更建議使用顯微鏡與超音波鑽頭，來加速移除牙釘與舊填充物，及尋找鈣化根管，除可讓根管重新治療更有效率，亦可減少為了改善視野所需要犧牲的齒質。

一名35歲女性，因右下後牙區牙齦出現膿包故前來就診。Ｘ光檢查可見右下第一小臼齒、第二小臼齒及第一大臼齒皆有根尖病灶黑影（圖Ａ）。在拆除假牙、牙釘後，進行右下第二小臼齒及第一大臼齒非手術性重新根管治療（圖Ｂ）以及右下第一小臼齒根管治療。後續追蹤可見膿包及Ｘ光病灶皆已癒合（圖Ｃ）。

二、手術性根管重新治療：

若遇到（1）非手術性重新根管治療失敗、（2）經評估發現非手術性重新治療無法改善問題（如根管外感染、牙根結構異常等）、（3）牙釘太長，可能拆不起來或者拆除過程會造成牙根斷裂、（4）疑似牙根斷裂、（5）懷疑為其他腫瘤或囊腫等情形，則建議安排手術治療。

手術術式可分為：（1）傳統翻瓣根尖手術及（2）蓄意再植術。傳統翻瓣根尖手術做法為：於顯微鏡下，將患齒周圍牙齦切開翻瓣，接著挖開齒槽骨，剜除病灶組織並切除受感染的牙根末端後，以超音波鑽頭自牙根底部進行根管的逆向清潔，後以生物陶瓷材料將根管自根尖部逆向充填，以杜絕感染滲漏，最後將牙齦復位並縫合。蓄意再植術則是直接將牙齒拔出，於顯微鏡下進行根尖切除、清潔及逆充填後，再將牙齒植回齒槽骨內並進行固定。兩種術式各具有不同的適應對象及手術風險，因此，術前拍攝電腦斷層將能更有效地了解牙齒及周圍組織的結構，進而分析整體利弊。

傳統翻瓣根尖手術示意圖：於顯微鏡下，將患齒周圍牙齦切開翻瓣後（圖Ｄ），將牙根尖附近齒槽骨挖開並剜除病灶組織（圖Ｅ），切除牙根末端後（圖Ｆ），使用超音波進行逆向清潔及使用生物陶瓷材料充填（圖Ｇ）。為促進齒槽骨癒合，在骨空腔處置放骨膠原蛋白（圖Ｈ）及再生膜（圖Ｉ），最後將牙齦縫合。

蓄意再植術示意圖：將牙齒拔出後，於顯微鏡下染色並檢查，該案例可發現牙根疑似有側方根管未被清潔到（圖Ｊ），接著切除牙根末端，針對牙根尖及側方根管開口使用超音波進行逆向清潔，並使用生物陶瓷材料充填（圖Ｋ），最後將牙齒植回原位並以鋼絲固定（圖Ｌ）。

關於非手術性及非手術性根管重新治療，大致可列出比較表格如下：

需要注意的是，若是近期內做過根管治療的患者，有些人可能會產生術後疼痛，建議可先觀察，看疼痛是否隨時日緩解，若未改善再評估是否介入治療；無症狀但Ｘ光有病灶黑影者，因不確定病灶是否尚在癒合階段，建議可先定期追蹤，確認病灶是否有惡化，再安排下一步處置；若無法確認症狀來源部位，或病因不明確者，同樣建議先追蹤，以避免不必要的牙科治療。另外，若齒質結構缺損過於嚴重導致牙齒難以恢復型態，或經檢查已確定有牙根斷裂的情形，此非根管重新治療的適用對象，建議直接拔除。

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