台灣轉移性攝護腺癌的現況

依據衛福部國民健康署公佈的資料，攝護腺癌(前列腺癌)已為國人十大癌症發生率的第三位，新發癌症人數的第五位，在民國111年共有9,062位新發個案；攝護腺癌為十大癌症死亡原因的第五位，在民國112年共造成1,815人死亡，攝護腺癌實為國人男性健康的重要議題！

攝護腺癌為相當異質性(heterogenous)的疾病，有些進展緩慢，可以採取相對保守治療的策略，有些則是相當惡性，一發病就呈現遠處轉移，如近期美國前總統拜登確診為格里森分級系統(Gleason Grading system)評分9分的侵襲性攝護腺癌，且已經擴散到骨骼。有些個案是一連串治療後，發生轉移且產生抗藥性，進展到晚期轉移性去勢抗性攝護腺癌(metastatic castration-resistant prostate cancer, mCRPC)。

相較於美國，因台灣並沒有採攝護腺特異抗原(Prostate-Specific Antigen, PSA)篩檢的政策，故國人初診斷攝護腺癌的病人，有約百分之三十的個案已經有遠處轉移！以下對於轉移性攝護腺癌治療的歷史演進，新藥物與治療策略的發展趨勢，分別簡介之。

男性荷爾蒙阻斷治療Androgen Deprivation Therapy(ADT)為標準治療：

攝護腺癌的生長需要雄激素(Androgens)為養分。男性荷爾蒙阻斷治療的目標是降低體內雄激素的製造或阻斷其與癌細胞上的雄性素受體結合與下游的生物作用，進而抑制攝護腺癌細胞的生長與擴散。目前主流為採藥物去勢的方式，自從Charles B. Huggins於1941年發現荷爾蒙阻斷治療可以治療轉移性攝護腺癌以來，男性荷爾蒙阻斷治療為轉移性攝護腺癌的主幹（主要）治療(backbone therapy)。

化學治療

1941~2000年整整一甲子，轉移性攝護腺癌的治療以荷爾蒙去勢(ADT)為主，但同時也發現，攝護腺癌最終還是會產生抗藥性，產生轉移性去勢抗性攝護腺癌(mCRPC)而造成病人死亡。直到2004年TAX-327的研究，才奠定歐洲紫杉醇(docetaxel)化學治療(chemotherapy)對mCPRC的治療效果。Docetaxel的作用原理是影響微管的正常功能，抑制癌細胞分裂。2010年的TROPIC研究確認了二代化療Carbazitaxel是在其對docetaxel抗藥性攝護腺癌的治療療效，但是有更嚴重的白血球低下副作用。在2000-2010這段時間，對於mCRPC只有化學治療的選項。

二代荷爾蒙藥物的興起

2011年開始，隨著二代荷爾蒙藥物(Novel Hormonal agent, NHA)的問世，去勢抗性攝護腺癌的病患又出現了曙光。2011年4月，FDA核准Abiraterone acetate(澤珂錠)使用在mCRPC治療上。2012年8月，FDA又核准Enzalutamide(安可坦)使用在mCRPC治療。這些二代荷爾蒙藥物的作用機制分為兩種，分別是雄激素生成抑制劑(例如：Abiraterone)和雄激素接受器阻斷劑(例如: Enzalutamide、Apalutamide 和Darolutamide)。因為作用機轉與分子結構的差異，這四種二代荷爾蒙藥物的副作用也有所不同。

二合一治療

2015年開始，轉移性攝護腺癌又進入一個新的年代，即二合一治療的觀念。研究發現，對於高風險轉移性攝護腺癌，一開始就合併使用荷爾蒙治療與化學治療、或是合併二代荷爾蒙藥物，比單獨只使用荷爾蒙治療，有更長的存活期！2015年CHAARTED試驗顯示合併化學治療可以大幅提高高風險轉移性荷爾蒙敏感性攝護腺癌(metastatic hormone-sensitive prostate cancer, mHSPC)存活期。而Abiraterone acetate則在2018年2月被FDA核准與Prednisolone(皮質類固醇賀爾蒙)合併使用在治療高風險mHSPC的病患。2019年9月及12月，FDA分別核准Apalutamide及Enzalutamide用在治療轉移性荷爾蒙敏感性攝護腺癌。

三合一治療

既然二合一療法成功，那三合一治療會不會更好呢？最新的ARRSEN臨床研究，答案是肯定的！NUBEQA 三合一治療(ADT+ NHA+ Chemotherapy)能有效延遲病患進入mCRPC，並降低30%的死亡風險！PEACE-1研究，使用Abirateronec合併荷爾蒙治療與化學治療也證實這個觀念。三合一治療可同時提供三種不同作用機轉的藥物，能更好地解決攝護腺癌的異質性問題。健保也於2024年通過NUBEQA攝護腺癌三合一治療的給付，目前的課題是如何選擇適合化療的個案，並降低治療上的副作用。

未來展望

對於轉移性攝護腺癌，治療目標是最大化的控制癌症，延長對治療有效的期間。即使演變到轉移性去勢抗性攝護腺癌(mCRPC)，目前還有許多新型、有效的治療：如PARP抑製劑的精準醫療、Radium223治療…等。高醫泌尿科醫療團隊也引進最新的177Lu-PSMA-617[PLUVICTO]鎦必妥-精準放射靶向治療，造福南部攝護腺癌病患！

圖一：高風險轉移性攝護腺癌示意圖:骨骼掃描顯示有多發性骨骼轉移。

圖二：實際個案: 林先生(69 y/o),格里森分數5+4=9分、骨骼多處轉移攝護腺癌，經三合一治療，疾病控制良好，PSA從超過1000 ng/ml下降到 0.24 ng/mL。

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