肥厚型心肌病變是一種最常見的遺傳性心臟疾病，其特徵是左心室在沒有高血壓或主動脈瓣狹窄等後負荷增加的情況下，出現不明原因的肥厚。而在這些患者中，約有三分之二屬於「肥厚型阻塞性心肌病變」（Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy, HOCM），也因為肥厚的心肌造成左心室流出道的動態阻塞，限制了血液從心臟泵出的能力，導致左心室內壓力過高，引發呼吸困難、胸痛、暈厥和運動耐受力下降等症狀，嚴重影響患者的生活品質，甚至增加心因性猝死的風險。

傳統治療的困境與局限

長期以來，我們對 HOCM 的治療策略主要集中在緩解症狀，而非解決疾病的根本機制。傳統的一線藥物治療包括乙型阻斷劑和鈣離子阻斷劑，不過這些藥物的作用機轉是通過減慢心率和降低心肌收縮力，來延長心臟舒張期並減輕流出道阻塞。然而這些傳統藥物雖然能改善症狀，卻存在局限性，因為它們是通過「非特異性」的機制來抑制心臟功能，並未針對 HOCM 的核心病理生理學：即心肌小節層面的「過度收縮」進行治療。當上述藥物治療無效時，我們會考慮侵入性的「心室中膈縮減治療」，包括外科心室中膈切除術（Myectomy）或經導管心室中膈酒精消融術，雖然能有效解除阻塞，但也伴隨著侵入性風險、房室傳導阻滯等併發症。

從症狀控制到精準醫療

隨著心肌肌球蛋白抑制劑Mavacamten的上市，標誌著 HOCM 治療邁向了標靶治療的新突破，從心肌小節「過度收縮」的病理機轉著手，Mavacamten是一種選擇性的心肌肌球蛋白 ATP酶變構抑制劑，能專一性結合β-心肌肌球蛋白，將更多的肌球蛋白頭部鎖定在「超鬆弛狀態」（附圖），減少了可參與收縮的肌動蛋白-肌球蛋白橫橋數量，從而直接抑制過度的心肌收縮，改善心肌的能量代謝，不僅減輕了左心室流出道阻塞，還改善了心臟的舒張功能，這是傳統藥物治療難以達到的效果。

Mavacamten的療效與安全性已在多項大型隨機對照試驗中得到證實，與安慰劑相比，顯著改善了患者的運動能力和症狀（包括峰值攝氧量和心衰竭分級的改善），能顯著降低靜止和Valsalva（俗稱努責現象）激發後的左心室流出道壓力差，心臟負荷指標 NT-proBNP（俗稱心衰竭指數）和心肌損傷指標 Troponin I（俗稱心肌酵素）均有顯著下降；也為原本面臨開刀風險的患者提供了一個有效的非侵入性替代方案，長期追蹤顯示避免手術的效果是可以持續維持。

Mavacamten的問世讓未來HOCM的治療不再是被動地控制心律或血壓，而是能透過精準的分子機制，調節心肌小節的過度收縮狀態，為長期受運動困難、胸痛所苦，甚至面臨手術風險的 HOCM 患者，此藥近期將在台灣上市，將帶來了新的希望與選擇。

(圖片來源：作者AI生成)

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