周邊動脈阻塞性疾病

心臟血管外科　陳懷民主治醫師(90年6月)

隨著飲食之西化，糖尿病人口比例增加，及抽菸人口數的增加而導致周邊動脈阻塞，造成病患肢體缺血而產生間歇性跛行，缺血性疼痛甚而肢體缺血性壞死的病例也隨之增加。

如果發生在周邊的動脈阻塞，如股動脈以下的血管病變(peripheral arterial occlusive disease 簡稱PAOD)根據統計在一佰個跛行的病人當中，有四十個病人在飲食及生活改變後症狀會改善，有四十個病人症狀沒有改變，另外有二十個病人則須要進行截肢。

通常股動脈病變的病人會合併有心臟冠狀動脈、大腦動脈、腸動脈及腎動脈等的病變同時存在，因此在評估此類肢體動脈阻塞的病人時，須要合併這些器官血管的檢查。PAOD的病人隨著血管阻塞嚴重的程度，會有以下病情的發展。起初由於腿部肌肉因運動而引起的缺血缺氧造成間歇性跛行，這樣的症狀通常會因為走路而引發，因休息而舒解，而以小腿的肌肉最常發現。其次是缺血更厲害時，連休息狀態都無法獲得足夠的供血量而產生休息疼痛或夜間疼痛的情形，到最後就組織壞死。這些病人通常在一年內有五％會進展到壞死，而且以每年二％的比例惡化下去。在臨床上我們以四個等級來區分PAOD的臨床表現，稱之為Fontaine grading. Grade I是肢體麻感，皮膚溫度下降，Grade II是間歇性跛行；Grade III是息痛(休息疼痛，夜間疼痛)；Grade IV則是潰爛壞死。這一部份的動脈阻塞，其粥狀動脈硬化有其好發位置，通常是在膝蓋部的股動脈一膕動脈交界處，如果是愈遠處的阻塞，則以開刀進行血管重建的可能性愈低。當病人症狀輕微時(如Grade I,II)，先建議支持性療法，如(1)減輕肥胖。(2)改善貧血／多血的現象。(3)改善高血脂。(4)治療糖尿病。(5)改善其他系統性疾病(如高血壓，心衰竭)。(6)避免使用Ｂ型阻斷劑。(7)禁菸。(8)適度運動。其中以抽菸是最大的危險因子，因為它會造成動脈硬化加速，血管收縮並且會抑制側肢循環的形成。在這個階段有八十％的病人還可藉著運動來改善步行距離。至於在藥物上，有幾類藥物可以改善症狀，如pentoxifylline (Trental)，可以降低血液黏稠度，改善紅血球變形；Naftidrfuryl，可以改善缺氧細胞的代謝。其他如抗血栓製劑，像Aspirin(Bokey)或是血管擴張劑，如persantin，Loftyl等，都有報告指出可以改善症狀。而其中以前列腺素E1(PGE1)的效果最為有效。PGE1與其他藥物的差別，除了藥理作用之外，它不是口服劑型，而是以針劑行動脈內或靜脈內注射，因此患者必須長期住院接受治療。PGE1具有四大藥理作用：(1)擴張末稍血管。(2)抑制血小板凝集。(3)改善紅血球變形。(4)抑制氧自由基的產生。通常是建議在開刀前先使用二個禮拜的PGE1再進行手術，術後再依病人的狀況來決定 PGE1使用的期間，有可能會使用到一至三個月不等，因此長期住院對改善病人的狀況是必須的。在Fontaine Grade III及Grade IV的病人，PGE1的使用祇是一個輔助性的療法，最重要的，還是能夠進行血管整型或重建。手術的決定因素有幾點：(1)血管阻塞的部位：通常愈靠近肢體末梢的血管，進行重建的機會就愈少，但可評估使用動脈導管進行氣球張，雷射穿洞或是粥狀動脈硬塊切除等替代方法的可能。(2)有否適當的血管可供使用：通常是使用人工血管(近端)或病人自體的大隱靜脈(遠端)。(3)是手術者本身的臨床經驗，這三個因素實際上決定了病人的預後。在進行血管重建手術後，仍然要預防可能發生的併發症，如移植血管栓塞，出血，感染及動脈瘤形成等的可能性，因此定期追蹤，常規服藥是確保安全的唯一方法。病人本身要注意的，就是在出院後，一定要戒菸(包括二手煙)，改善高脂血症，糖尿病並且多運動，定期服藥，才是改善生活及病情的不二法門。

糖尿病足合併組織缺損壞死		傷口經下肢血管重建合併植皮手術後，傷口恢復良好

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