腦中風臨床醫療發展之新趨勢

神經科　林秀芬主治醫師　林瑞泰副教授(90年9月)

可怕的殺手--腦中風

腦中風(腦血管疾病)是好發於中老年人身上的一種急性神經系統疾病。隨著社會人口結構的老齡化，台灣的腦中風病例也逐漸上昇，每年直接或間接死於腦中風病的人數都居高不下，僅略低於惡性腫瘤，排名年度國人十大死因之第二序位。

特急性腦中風的治療

什麼是特急期腦中風的治療？如同心肌梗塞治療原則一樣，發病後愈早治療，完全復原的機會愈高。腦梗塞的黃金治療時間以在中風三小時以內為經靜脈施打血栓溶解劑的最佳時機，也就是病人從急診室掛號後，必須在最短的時間內做完腦斷層攝影，詳細之神經學評估以及腦血管攝影，才能趕在三個小時內施打t-PA。因為其時效性相當短，往往在可能性及療效性有其侷限處，相對的，如以動脈給藥，施打血栓溶解劑就較實際可行，但也並須盡量遵循發病後六個小時內治療的原則。國內的特急期腦中風治療，雖有零星的病例報告，截至目前為止，其療效仍未確定，而且繼發為腦出血的病例也不少。因此，使用血栓溶解劑治療特急期腦梗塞必須非常小心，應確實遵守使用準則並注意其使用之禁忌。因為它的賭注為患者之生命及往後之生活品質。雖然講起來似乎容易，但這是一場高效能醫療團隊與時間的競賽，相關的科際整合(神經內科、神經外科、急診科及放射線科)可就是神經醫學中心成立後，腦中風團隊現階段主要任務之一。

再發性腦中風的防治

除了耳熟能詳的抗血小板制劑及抗擬血劑藥物的防治外，對於高度動脈硬化的患者(指內頸動脈硬化的程度大於七十％以上者)，血管支撐架(stent)與血管內膜切除術(endarterectomy)提供了另外的選擇，但是用於腦梗塞的預防效果，究竟何者為佳，目前仍未定論。兩者之施行規範存在著重疊的現象，一般而言，由神經放射科專科醫師所主導之經皮血管內擴張術(percutaneous transluminal angioplasty)及血管內支撐術(stenting)應是未來的主流治療模式之一。

穿顱都卜勒超音波(TCD)，原本是為診斷腦血管的疾病而發明，提供一種非侵襲性且方便監測栓子及血流變化的另類選擇。最近幾年，某些研究已經有人指出，超音波與血栓溶解劑有協同治療的效果。此外，鐳射光消除血栓的作用也在動物實驗中露出曙光。超音波以及鐳射光或許也是治療腦梗塞的未來利器。

腦中風後的微小血流變化，鈣離子及游離基(free radicals)釋出最早是由動物實驗獲知，目前這些研究成果已經嘗試地應用在實際的病例，某些藥物的開發被證實有療效。 當臨床上腦中風的特急治療及血管重整正蓄勢待發的時刻，動物實驗也指出血流再灌注(re-perfusion)固然可提供神經元賴以生存的氧氣及養份，但也帶來其他負面的作用，例如氧分子的活化，血液-腦質屏障(Blood-Brain Barrier)的破壞以及炎性反應?等等。因此，腦中風的基礎研究也是腦中風臨床醫療不可或缺的一部分。

總之，腦中風病之防治工作，基本上必然會以『團隊醫療』的型式來展現。藉由預防體系、治療體系、復健體系及照顧、安養體系的相互支援、搭配，來提供更直接、更完善的醫療服務品質。醫學既然是一門以臨床治療為主體的科學，腦中風病當然無法自外於其他的疾病，治療是否得當不僅攸關活命與否，更與日後仰賴復健及安養服務的程度息息相關。國內的腦中風治療水準近年來快速提昇，足以媲美國外先進國家醫學中心的醫療，不論是急性期腦中風(發病一天內)，亞急性期(一週內)或慢性期(一個月內)，都能提供相當程度之醫療品質保障。目前，國內最欠缺的是，腦中風特急性時期(Hyperacute Stage，發病三小時內)的緊急醫療還沒建立，相關的科際整合(神經內科、神經外科、急診科及放射線科)仍存在相當程度的困難。此外，國內的腦中風基礎研究目前仍處於起步階段，要應用於臨床治療還有一段很遙遠的路要走。

神經醫學中心成立後，本院的腦中風研究勢必成為臨床醫療及基礎研究的主流。經由這個團隊的運作，我們已儘速在神經科規劃出腦中風專門病床以及腦中風加護病床，再配合以往已經良好運作的復健體系及安養、照顧體系，讓南台灣的中風病人得到最好的醫療和照護品質。(林瑞泰醫師為腦中風小組召集 人)

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