治療頑固性疼痛的另一項利器--立體定位扣帶回切開術

腦神經外科加護室主任　關皚麗副教授　腦神經外科　顏俊博主治醫師(90年9月)

疼痛的治療不外乎找出病因後去除病因同時治療疼痛，然而事與願違，許多癌症或神經損傷所造成的疼痛並無法單純用藥物來治療，因此，神經外科手術便成為治療這些頑固性疼痛的另一項利器，扣帶回(Cinguli gyrus)切開術便是其中之一。這項手術最早起源於一九四二年，牛津的凱恩斯醫師利用切除部分的扣帶回來治療精神病患。對於疼痛的治療則始於一九六二年，佛茲及懷特醫師利用立體定位的方式針對扣帶回作破壞藉以治療頑固性疼痛的病人。由於當時的立體定位手術必須使用腦室攝影，手術相當不便同時後遺症又多，這項手術因此慢慢式微。但是隨著新的影像技術進步，使用電腦斷層及核磁共振來協助定位，如此一來，立體定位手術不但侵襲性低而且定位準確，使得這幾年來，立體定位扣帶回切開術再度成為疼痛治療的一項利器。

至於扣帶回切開術對疼痛治療的機轉尚不完全清楚，但據信與邊緣系統有關。扣帶回前側在整個邊緣系統中對痛覺、運動、情緒及記憶的整合扮演著重要的角色。在此處作一局部破壞會影響病患對痛覺的感受，同時影響病患對疼痛經驗的心理層面，經由這兩方面的影響進而緩解病人的疼痛。

手術的方式非常簡單，病人不需進行全身麻醉，這對身體狀況不好的癌症末期病人而言尤其重要。首先在病人頭部架上定位用頭架，然後病人接受核磁共振攝影，在影像上找出雙側前方扣帶回之中心點，經由電腦算出座標點。接著病人便進入手術室開始手術。首先在病人頭頂處注射局部麻醉劑，之後在兩側各作一處三公分的小傷口，並在頭骨上各鑽一小洞，接著根據先前計算出的座標插入一根一毫米之小針，利用無線電波在雙側扣帶回的中心作燒灼後，將傷口縫合，整個手術便大功告成，手術過程只約需三十分鐘即可完成。

至於在術後效果方面，目前尚無較新的大規模統計。文獻上舊有的統計結果，對於癌症合併多處轉移，尤其是骨骼轉移引發疼痛的患者，術後三個月追蹤時，仍有百分之五十一的病人有顯著或完全之疼痛改善。至於非癌症性的頑固性疼痛患者在術後三個月追蹤時，仍約有百分之四十五的病人可以有顯著或完全之疼痛改善，但隨著影像定位以及手術技術的進步，術後疼痛改善的比率越來越高，在一九九九年美國的威金森醫師所提出的報告中，疼痛改善的比率甚至可達百分之七十二。

至於手術的併發症方面，由於以前使用腦室攝影來協助作定位手術，可能有腦出血及引發癲癇之併發症，但在使用電腦斷層或核磁共振攝影作定位後，此類併發症已大為減少。由於扣帶回所在的額葉與人的個性及行為有關，有文獻指出部份接受過扣帶回切開術的病人會有暫時性失語症，注意力不集中，反應能力及決斷能力略差之狀況，然而這些後遺症發生的比率不高，而且會隨時間逐漸改善。

隨著醫療照顧品質的受到重視，頑固性疼痛的患者尤其是癌症末期的病人，疼痛的控制對他們的生活品質非常重要。由於立體定位扣帶回切開術的方法簡單，可以在局部麻醉下進行手術，只需要一次手術步驟便可有長時間的效果，加上新的定位及手術器械使目標點的定位更趨精準。越來越多的報告顯示，術後疼痛的改善比率越來越高，因此立體定位扣帶回切開術可以使用在癌症患者急性疼痛的治療及其他非癌症引起之頑固性疼痛，成為疼痛控制的另一項利器。(作者為癲癇小組召集人)

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