肌肉切片在神經肌肉疾患診斷之應用

小兒神經科主任　鐘育志教授(90年9月)

在一八六一年代就有學者利用肌肉切片作為肌肉疾病診斷之工具。初期肌切片檢體固定不佳，診斷常有困難。一九五○年代開始使用冷凍切片技術後，陸續使用組織化學染色及電子顯微鏡檢查，使許多無法在一般組織染色呈現的病變，如桿狀體肌病、中心核肌病、先天性肌不均等陸續被發現。

一九八八年肌縮蛋白首次被應用在免疫細胞化學染色以來區別裘馨型及貝克型肌失養症，後陸續有學者發現許多與肌細胞膜、細胞核之相關蛋白質及其缺乏所產生之相關疾病如：肢帶型肌失養症2D、2D、2E、2C、2F型及板素缺乏先天性失養症等，開啟了肌肉切片診斷的新紀元。

肌肉切片對於建立正確神經肌肉疾患的診斷有其重要價值，要得到好的切片結果取決於是否有確實的神經肌肉疾病證據：臨床徵候顯示病人有肌無力，詳實的病史及家族史，再加上生化或神經電學有肌肉病變的徵兆。

一.肌肉切片適應症

主要肌肉切片適應症為以下兩種：(一)證實臨床上懷疑之神經肌肉疾患(如急慢性肌無力、運動時容易疲勞、肌肉疼痛或呈現布娃娃症候群之嬰幼兒)。(二)對一個無肌肉症狀的全身性疾患嘗試由肌肉組織作一診斷，如肉狀瘤病、結節性多動脈炎、風濕性關節炎併血管炎、先天性多發性關節攣縮、先天性腦或眼睛畸型而懷疑有先天性肌失養症者。

二. 肌肉切片位置的選擇

肌肉切片位置的選擇應以臨床上肌無力之分佈為考量標準，對一個慢性肌疾患而言(如肌失養症)，肌肉切片位置一般以中度影響的肌肉為主；對急性疾患而言(如急性橫紋肌溶解症)，因疾病可能無法快速散佈，可選擇影響較嚴重的肌肉。

三.肌肉切片技術

可以分開放性切片及針吸式切片，開放切片優點為檢體較大，缺點會留下小疤痕；針吸切片優點為簡單快速、缺點為檢體較小，可能會採樣不足，兩者均需在局部麻醉下完成。

四.肌肉檢體檢查項目

包括一般組織染色、組織化學染色、免疫細胞化學染色、蛋白質分析、電子顯微鏡檢查、酵素化學定量、分子生物學分析等。

五.板素缺乏先天性肌失養症

板素(merosin)是細胞外基底膜的主要成份，它存在於人體骨骼肌纖維、神經鞘細胞及胚胎滋養層。先天性肌失養症是一群在出生九個月內呈現全身低張力併肌無力，而肌肉組織呈現肌纖維壞死、再生、纖維化等失養性變化為主的一群疾病統稱。一九九四年法國托美教授發現板素缺乏是造成先天性肌失養症的原因之一，這群幼兒出生時常呈現肌肉低張似洋娃娃般柔軟，全身多處關節攣縮併無力，吞嚥困難，運動發展嚴重落後，呼吸換氣不足常導致肺炎，但智力大多正常，腦部白質常出現緩慢髓鞘化，大部份患童日後皆無法走路，最好的運動功能為獨立坐著。

在歐洲國家的調查統計有百分之五十的先天性肌失養症呈現板素缺乏，美國為百分之四十，但鄰近日本卻非常少見只有百分之六。本科從民國八十六年三月至九十年七月共發現九例先天性肌失養症患者，其中三例經免疫細胞化學染色證實為板素缺乏，預估國人先天性肌失養症中有三分之一為板素缺乏者，其中一位病童併有癲癇發作。

這是國內首次證實有板素缺乏先天性肌失養症存在。疾病正確診斷除可提供病童日後照護參考及預後外，還可提供遺傳諮詢的最好訊息。對於此類病童在嬰幼兒時期應小心餵食並加強營養補充及肺部與關節照護，以避免肺部感染、塌陷及關節攣縮，另外宜增加病童對環境的刺激，提供早期療育的機會；由於此症為體隱性遺傳，因此也可提供這些父母有一個正確產前診斷的機會。

結語

肌肉切片的歷史已超過一百年，雖然分子生物學的進展目前已可常規應用在裘馨型肌失養症、脊髓肌肉萎縮症及肌緊張性肌失養症等病人身上。但對於無家族史的病人，其做為診斷神經肌肉疾病之重要角色仍有不可取代的地位。

肌肉切片除可提供確認診斷外還可提供一般形態學的分析，也可藉由組織化學染色、免疫細胞化學染色、電子顯微鏡檢查、蛋白質及酵素分析、分子生物學分析，提供最有力的鑑別診斷工具。期望臨床醫師能善用肌肉切片檢查方法對每一個懷疑神經肌肉疾患的兒童及家屬提供最好的醫療服務。(作者為周邊神經與肌肉疾病召集人)

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