高血壓治療之趨勢--如何達到降壓「目標」值？

心臟血管內科　黃耀星教授(91年2月)

引言

在全世界，導致早期死亡之原因，除了抽菸及營養不良外，第二主因是高血壓。在已開發國家心血管疾病是主要死因，而在開發中國家，它也成為一警惕的課題。雖然都儘其可能在診斷及治療高血壓，但全球六億高血壓病人中只約四分之一得到良好控制，在美國血壓控制在140/90mmHg者不到百分之三十，在英國只有百分之六，國內則尚無正確數據。

雖然各國規範降壓到達的「目標」值各有不同，但一般採用世界衛生組織及國際高血壓學會(WHO-ISH，1999)之規範，以降壓到達140/90毫米汞柱。而最適當的降壓可降到120/80mmHg，如用水銀血壓計則為130/85mmHg。如以廿四小時血壓監測，則須降到廿四小時平均血壓少於120/80mmHg。

降壓達「目標」血壓值時之益處

過去流行病學的研究證實在高血壓病人血壓上升愈高，罹患心血管疾病的危險性愈大。而降壓足夠時，可得到益處。 而無論收縮壓或舒張壓之升高都與心血管疾病及相關的死亡率有關。

舒張壓大於78毫米汞柱，因冠狀動脈疾病致死之危險性逐漸增加

根據研究顯示舒張壓由大於78mmHg開始，罹患冠狀動脈疾病(包括狹心症，心肌梗塞等)與腦中風而致死之危險性，隨舒張壓之增加而逐漸增加。而大於六十五歲的人，收縮壓之上升比舒張壓之上升，對發生心血管疾病之危險性相關性較大。

為何高血壓要降到「目標」值的血壓那麼困難？

既然都知道高血壓增加罹患心血管疾病之危險，為什麼要把血壓控制到「目標」或「標的」血壓值那麼困難？其理由有下列幾點：由於高血壓的成因是多源性的，而：

(一)高血壓是長年的疾病而一般無症狀，不像糖尿病，關節炎或心衰竭那樣有症狀或導致病人不適。而且大部分抗壓劑都多少有副作用，所以導致有些病人反而感到不接受治療比治療好。因此，選擇對藥物耐性(tolerance)好以及藥物順從性(compliance)高的是決定治療高血壓是否成功之主要關鍵。

(二)由於選擇藥物有副作用而須更換另類(級)藥物是常發生的。根據統計，一千個病人中更換降壓劑的達百分之六十四之多而百分之四十二是歸因於副作用。

(三)有些醫師認為治療之失效，是歸因於「白衣性效果」所致，但一般說，在已治療之高血壓病人不常見。但這現象可以藉廿四小時攜帶型血壓監測來排除。因此，選擇副作用少而耐性好的藥物可提高高血壓治療的成功率，是否達到降壓之「目標」值，病人的第一種處方藥物是否持續使用，有很大的影響。

降壓劑之進步

到一九九六年，正好是人類知道有高血壓之一百週年。但發明可有效控制高血壓而副作用少的藥物是近十年之事。約二十年前有血管緊張素轉　阻斷劑(ACE-I)出來，人類對高血壓之治療邁進了一大步。但，由於會有咳嗽的副作用，所以鼓勵科學家們發展出在血管緊張素受體(AT1受體)的水平選擇性的阻斷，血管緊張素與受體間的結合，即所謂血管緊張素受體阻斷劑(ARBs或AIIRAs)。降壓而不引起咳嗽，副作用少為此類藥物之特點。

本院心臟內科在十年前引進高科技可移動式攜帶式血壓監測儀使用。該血壓監測儀(ABPM)，一九九九年世界衛生組織及國際高血壓學會(1999 WHO/ISH)推薦使用在下列適應症：(一) 排除白衣性高血壓，(二) 抗藥性之高血壓之探討，(三) 使用降壓劑而有偶發性低血壓，(四)偶發性低血壓等。但非常規使用。

總之，高血壓的診斷及治療，除正確診斷包括適當使用ABPM外，有規律的運動，低鹽食及醫師處方的第一種有效藥物的持續使用，將更容易達到降壓「目標」值。持續性不佳是造成無法充分有效控制血壓的主因之一。因此，最初選擇的單方治療方式將會影響長期治療的持續性。如果初選擇的藥物有效，則病人不但願意持續服用，也不必因無效而增加，或改變另種降壓劑，甚至因無效病人放棄使用。

有鑒於水銀對人類的健康及造成環境污染，在歐美各國將現在使用的水銀血壓計逐年淘汰而將於公元二○○五後停用，改用氣壓式血壓計。新世界之開始，人類在高血壓診治上也有些令人鼓舞的進步。 

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