心臟及大血管疾病的外科治療

心臟血管外科主任　陳英富教授(91年2月)

心臟及大血管疾病的外科治療對象大致可分成以下六大類：

(1)先天性心臟病

常見的先天性疾病包括下列五種疾病：即心室中膈缺損症，心房中膈缺損，動脈導管開放症，肺動脈狹窄，以及法洛氏四重畸形。

心室中膈缺損症-----為常見的先天性心臟病，佔所有先天性心臟病百分之三十至百分之四十，很小的心室中膈缺損症往往是沒什麼症狀，而且可能自然癒合。然而，大的心室中膈缺損症可能造成心衰竭，一再的呼吸道感染，發育障礙等。心導管檢查常常合併明顯的肺動脈高血壓。因此，大的心室中膈缺損症常常需在嬰兒期或小孩時期就要施行手術。

心房中膈缺損症----約佔所有先天性心臟病的百分之七，由於小兒時期症狀不很明顯，往往在年齡十五至二十歲以後症狀才漸漸明顯，所以它是成年人最為常見的先天性心臟病。表現的症狀為運動性氣喘，容易疲勞。

肺動脈狹窄----肺動脈嚴重狹窄或者完全阻塞會引起嬰兒呼吸窘迫，指甲及嘴唇發紫，發黑，此種情況構成外科急症，需緊急的施以外科手術。中等度嚴重的肺動脈狹窄時，往往可以存活至小孩時期，甚至成年人才引起運動性氣喘，經心臟超音波檢查及心導管檢查證實有嚴重的右心室高血壓時可以施以氣球擴張術或心臟手術加以矯正。

動脈導管開放症----在早產兒是一種非常多見的先天性心臟病。表現的症狀以心衰竭及呼吸困難為主。投以藥物治療可能使早產兒的開放性動脈導管閉合。當藥物治療無法閉合而仍有明顯的心衰竭時須緊急施以外科手術加以結紮。存有開放性的動脈導管的嬰兒，假如心衰竭症狀不明顯時可以活至小孩時期，甚至成年人。不管小孩或成年人存在有開放性動脈導管時，宜加以閉合，以免發生有關的合併症。此種閉合的步驟可以經由心導管手術或由心臟外科醫師施以開胸手術加以閉合。

法洛氏四合群症--這是最為常見的發紫性先天性心臟病，沒有施以治療的法洛氏疾病，在出生的六個月大時，百分之三十會死亡。能夠活到二十歲的病人不到百分之十。有此種疾病的嬰兒有幸能活至小孩時期時，往往發紫會越發明顯，這樣的病人經由外科矯正手術後，嘴唇及指甲可以變成泛紅，差不多與正常人同樣的膚色。

(2)心臟瓣膜疾病

心臟瓣膜疾病主要為風濕熱引起，產生風濕性瓣膜疾病是因為孩兒時期常常咽喉炎而侵犯心臟瓣膜。其致病原為鏈球菌，它喜侵犯左側的心臟瓣膜(即僧帽瓣及主動脈瓣)，最後導致瓣膜的狹窄或閉鎖不全。嚴重的狹窄及閉鎖不全會引起明顯的運動性氣喘，此時外科手術成為唯一的解決辦法。

心臟瓣膜疾病也可由先天性原因引起，如先天性主動脈瓣狹窄，先天性主動脈瓣閉鎖不全。亦可由於瓣膜變性引起，如老年性主動脈瓣狹窄。而感染性心內膜炎會引起的心臟瓣膜破壞造成心衰竭甚至敗血症而危及生命，它的主要致病原為細菌(如金黃色葡萄球菌)。

心臟瓣膜疾病的外科治療可以施以瓣膜整形術或者因嚴重的瓣膜破壞而需施以人工瓣膜置換術。人工瓣膜可以大分為組織性瓣膜(如豬心瓣膜，牛心瓣膜等)以及機械性瓣膜兩大類。此兩種人工瓣膜各有優缺點，不同的病人可能使用不同的人工瓣膜。一般而言，專業的醫師會與病人做很好的術前溝通。例如年紀很大的老年人可以使用組織性瓣膜，因為可以避免由於使用抗凝血劑而產生有關的合併症。而較年輕的病人可以採用機械性瓣膜，但需每天口服抗凝血劑，並且為了避免抗凝血劑使用過量或者不足引起的有關副作用，需常常抽血檢查。相反的，組織性瓣膜的使用，一般不必服用抗凝血劑，也不必常常抽血檢查。然而通常在術後八至十年需再接受心臟手術重新置換一個新的人工瓣膜。

(3)心臟不整脈疾病

多數的心律不整脈疾病可以使用藥物加以適當的治療或者使用導管燒灼術治療跳動過速的心臟，另外心律過慢或心律過快時也可使用經靜脈置放的心律調節器加以治療。一些心房細動的病人，尤其是因為有心房細動形成合併症時也可經由外科矯正手術加以治療。

(4)缺血性心臟病

缺血性心臟病即俗稱狹心症，引起缺血性心臟病主要為危險因子的存在。重要的危險因子如吸菸，高脂血症，高血壓，糖尿病，年紀的老化(尤其是男性)等等。由於有上述的危險因子存在容易導致心臟的冠狀動脈粥狀硬化。剛開始可能沒有症狀，漸漸的在運動時引起症狀(如胸悶，胸痛等)。實驗室檢查如心電圖可能顯示有心肌缺氧。嚴重的心肌缺氧可能在休息的狀態下也會有症狀。一般而言，不嚴重的缺血性心臟病可以經由飲食生活習慣的調整以及藥物的使用而得到的適當的控制。但是嚴重的缺血性心臟病則需施以侵襲性的治療如心導管氣球擴張術及血管支架等或者經由外科施以冠狀動脈繞道手術加以治療。

(5)主動脈疾病

主動脈疾病主要為動脈血管粥狀硬化引起，這類病人往往合併高血壓。此類疾病可能是慢性的變化引起主動脈血管瘤如腹部主動脈瘤，胸部主動脈瘤，甚或胸腹部主動脈瘤。巨大的主動脈瘤存在潛伏的危險，因為它可能會突然破裂，大量出血，休克而死亡。為了避免突然破裂而死亡，對於直徑大於5至6公分的主動脈瘤宜接受外科手術加以切除。另外，急性主動脈疾病主要是指主動脈剝離症，一旦發生急性主動脈剝離症，尤其是侵犯胸部上升主動脈時，絕大多數的病人會在發病的兩星期內死亡。解決之道唯有緊急的施以外科切除，置換人工血管。急性主動脈剝離症發生於胸部下降主動脈時，大多數可以使用藥物治療，然而發生合併症時(如血胸)，宜及早施以外科緊急手術，才能增加存活的機會。

(6)末期心臟衰竭的病人

不管什麼原因引起的心臟病，沒有施以適當治療時，可能漸漸引起心衰竭。心臟衰竭發生時除了以藥物治療外，上述的外科手術方法也是解決之道。少數的病人甚至以上述的標準外科矯正手術也無法改善病情時，心臟移植便成為最後的唯一選擇，此類需接受心臟移植的病人包括患有家族性的先天性心肌症引起的嚴重心衰竭病人。一般認為如果以藥物治療心衰竭仍然無法使病人存活六個月至一年的壽命時，宜接受心臟移植手術。

以上六大類疾病是心臟血管外科領域會遇到的病人。預防重於治療，尤其是後天性心臟病的病人。雖然多數的心臟病可以藥物加以治療，然而藥物治療的效果明顯比外科手術的結果為差時，外科的手術就成為此類心臟及大血管疾病病人適當的選擇。

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